检验科3季度科室医疗质量管理工作计划总结和分析_已修改1.doc
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1、目录一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析2二、项目指标趋势分析3四、不良事件上报情况12五、核心制度落实情况13六、医学装备管理落实情况14七、院感分析14九、总结及工作安排15附件:科室医疗质量PDCA案例分析表17一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析检验科医疗质量与安全监测指标2018年序号项目指标项目目标二季度三季度1标本采集标本类型错误率0.03%0.02%0.01%2标本容器错误率0.05%0.03%0.02%3标本采集量错误率0.10%0.05%0.02%4血培养污染率1.50%0.92%0.63%5抗凝标本凝集率0.15%0.10%0.04%6操作规范仪器
2、设备规范操作合格率100%99.67%100%7质量管理特种设备完好率100%100%100%8室内质控项目开展率90%92.93%93.20%9室内质控项目变异系数不合格率10%6.25%4.66%10临床化学室间质评PT95%99%本季度未参加11免疫室间质评合格率PT90%98%本季度未参加12细菌室间质评全年鉴定正确率PT90%95%本季度未参加13室间质评项目参加率实验室已开展项目100%88.00%88.00%14室间质评项目不合格率PT20%5.00%本季度未参加15实验室间比对率室间质评未开展项目80%81.00%83.00%16报告及时性TAT临检常规项目出报告时间门诊血常规
3、、尿常规、粪便常规、白带常规BV30分钟20.67分钟23.22分钟17急诊生化、凝血等速检项目出报告具体项目见急诊检验制度2小时1.29小时0.87小时18常规生化:下午15:00前标本.当天出报告;常规免疫:上午9:00前标本.下午15:00出报告;特殊项目报告时间另有约定。1个工作日0.14个工作日0.1个工作日19微生物常规项目 4个工作日2.78个工作日2.66个工作日20检验前周转时间中位数2小时2.98小时0.88小时21实验室内周转时间中位数8小时3.11小时1.24小时22出具检验报告单及时率90%83.97%87.8%23报告质量及规范检验报告不正确率5%0.37%0.25
4、%25危急值管理危急值通报率100%100%100%26危急值通报及时率99%99.77%99.8%二、项目指标趋势分析1.标本采集量错误率逐步下降0.1%通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。2.室内质控项目变异系数不合格率逐步降低10%科室重新制定质控目标.对各项目统一梳理.质控人员进行培训.质控标准化。3.实验室间比对率室间质评未开展项目逐步增加80%4.实验室内周转时间中位数逐步降低2小时通过LIS系统设定TAT时限.报警监控.对检验试验室内TAT优化.缩短出报告时间。5.危急值通报及时率逐步升高系统状态稳定.人员工作责任心强.危急值通报率逐步升高。9月通报及时率达到1
5、00%。三、呈不良趋势的指标分析一抗凝标本凝集率1.抗凝标本凝集率升高原因分析 统计本季度抗凝标本2凝集发生率.根据发生的次数计算累计百分比.分析发生凝集最多的采血管.进行柏拉图分析.如上图.发现黑色血沉管长产生凝集情况最多。针对这种情况.我们对黑色血沉管发生的凝集进行原因分析:1.鱼骨图分析.采用头脑风暴法.科内讨论.根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图:培训学习不够机人血沉标本凝集率升高电脑老旧责任心不强设备不够文员、抽血护士、运送人员没按规范操作沟通制度落实欠缺操作流程规范场地小奖惩制度未落实抽血试管改变环法料2. 柏拉图分析主要原因.根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票.根据投票结果
6、绘制柏拉图:根据二八法则.主要原因为:检验科采用仪器法做血沉.更改血沉试管;抽血护士未按照标准操作混匀;缺新试管操作培训。3.整改措施1严格遵守操作规程;护理人员按标准操作。2加强业务知识培训;临床科室进行培训学习。3增加医护之间沟通;检验人员下临床与护士培训沟通。二临检常规项目出报告时间门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规BV目标30min 门诊本季度出报告平均时间为23.22分钟.超过第一季度平均值20.67分钟.单仍低于设定的目标值。对于临检超时标本统计发现血常规超时占比为88%.因此认为门诊临检血常规超时是影响临检报告发出平均时间的主要原因。1.鱼骨图分析.针对此原因科室采用头脑风暴
7、法.根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图:机人血常规出报告时间延长故障率高仪器老旧TAT意识数量不够熟练度无赏罚制度晰试剂反应时间长方法未改进流程不清悉晰场地小法料环2.柏拉图分析主要原因.根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票.根据投票结果绘制柏拉图:根据二八法则.主要原因为:流程制度未梳理制定清楚;人员TAT意识不强;仪器设备数量不够。监管不够。3.整改措施1门诊血常规优化流程:优先接收门诊血常规标本.门诊血常规用专用框及时运送。门诊血常规预留好仪器及时上机.采手指血发结果岗帮发体检血常规结果。血常规岗在lis系统中优先批量选择门诊血常规结果及时发出。2添置新血细胞计数仪。三出具检验报告单
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