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中医肿瘤关爱项目救助申请表申请人姓名性别身份证号家庭住址联系电话家庭基本情况关系姓名年龄工作单位年收入或社会补贴是否低保是否残疾本人申请救助理由申请人签名：年月日个人承诺我承诺救助申请表填写的内容和提供资料属实，如有虚假、伪造或隐瞒，将承担相应责任。签名：年月日中医院意见该患者住院期间共支付医疗费元，其中自负元，建议敕助元。（董章）年月日县红十字会意见（盖章）年月日领款人签名或账户名、赚号、开户行签名：年月日各注：1.申请表格请如实填写，经个人承诺提交县中医院签署意见后交县红十字会；2.申请时请附：申请人身份证、户口本复印件，如因重大疾病至困申请救助的,疑供出院记录。
