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1、附4教师资格申请人员体格检查表姓名性别露婚否（相片）近期2寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍贯现住址过去痍史:1 .你是否患过下列疾病：患过V没有患过X1.1 肝炎、肺结核、其他传染病口1.2精神神经疾病口1.3心脏血管疾病口1.4消化系统疾病口1.5肾炎、其他泌尿系统疾病1.6贫血及血液系统疾病口1.7糖尿病及内分泌疾病口1.8恶性肿瘤口1.9其他慢性病口2 .请详细写出所患疾病的病名及目前情况3 .你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签名年月日1.以上内容由受检者如实填写。2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清是。3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院
2、或附原疾病证明夏印件。杳体部分：一、内科血压：mmHg心鹭次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它医师签名二、外科身高：公分体重:公斤浅表淋巴脊柱四股关节平触足皮肤颈部外生殖器其他医师签名：三、五官科:1、眼，裸眼视力：右矫正视力：右色觉检查：彩色图案及编码2、耳：听力：耳疾3、鼻：嗅觉：处及畀卖疾病4、其他外貌异常左矫正度数左矫正度数单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄米左米口吃医师笠名：化险检查血常规小便常规血糖：总胆红素:肝功：A1.TAST总蛋白：白蛋白：两对半肾功：尿素疑M1.1.f1.T-:1、心电图医师签名：2、B超医师签名：3、胸部X光片医师签名:4、其他医师签名：体检结论：负货医师签名：体检医院意见：体检医院盖章
