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1、CT引导下同轴穿刺活检确诊既骨淋巴瘤病例报告病例报告患者，女，72岁。主因右侧臀部疼痛，大小便障碍1周于2015 年9月入院。患者于入院1周前无明显诱因出现右侧臀部疼痛，不 向双下肢放散，为钝痛。后疼痛渐加重，持续时间渐长。同时伴有 轻度大、小便障碍及右侧会阴区麻木，不伴双下肢麻木、无力。门 诊以马尾圆锥综合征性质待定收入我院神经内科。入院后行能 骨CTx MRl发现：右侧舐骨占位并舐前软组织包块。考虑：转移 瘤？原发性肿瘤？后以骨氐骨肿瘤转入我科。入院查体：生命体征平稳。全身浅表淋巴结未及肿大。专科情 况：能尾部外形如常。触诊：右侧能尾部未及肿物，局部压痛明显。 会阴部痛觉轻度减退。直肠指诊
2、未及异常。脊柱、四肢查体大致正 常。辅助检查：血常规、生化及肿瘤标志物等未见明显异常。舐骨 CT示：骨氐尾骨右侧溶骨性破坏，边界不清，皮质不完整，无骨膜反 应，可见软组织包块突出于能骨前方（见图1）。能骨MRI示：能 骨右侧半可见大片状以长TL长T2为主混杂信号影，边界不清； 病灶上界达Sl ,内侧达吸骨中线，部分病变突出于骨外，以能骨前方为著（见图2 3 ）。为明确诊断，征得患者同意后，我们在局部麻醉进行了吸骨病变CT引导下经皮同轴穿刺活检术。Cr示保力*HMRITNK*而 东付MRlTx（MttB）CT示摘tt姐IiRl破坏并做ItR 图2右儡学大片状氏T：为主 图3木“力呈KTi为 Rl
3、头）引计西哥 方就维妲静皱*41号，,越界不精主微余情号彩ABififftt操作过程：a ）结合影像明确病变与周围器官（直肠及髓内血 管）的关系，选择进针点及进针路线。b）常规消毒、铺单。局麻 生效后，进行穿刺。边进针，边行CT扫描，待针尖接近病灶区皮 质时，行CT扫描以确认将导引针（外套）置于靶区周围以作为工 作通道。c）拔出内芯，将抽吸针（普通活检针）置于工作通道内继 续进针直达病灶（见图45 ）,抽吸针尾接20mL注射器。保持负 压下抽吸取材。固定好导引针，保持负压下拔出抽吸针。将标本从 抽吸针芯内取出并放入标本瓶内。再将抽吸针插入导引针内变换方 向以重复取材。d）后按上述步骤b、C继续
4、进针达既前软组织包块 的前缘并取材。e）确认标本足够后，拔除穿刺针，包扎按压。患 者卧床观察1天，无血便及出血等并发症发生。病理回报：（舐骨） B细胞淋巴瘤（见图6 7 ）。后患者转入血液内科进一步诊治。讨论削骨肿瘤占所有骨肿瘤的1.49% z其中淋巴瘤并不多见。郭 卫等报道13年间收治的790例能骨原发肿瘤患者中,淋巴瘤仅占 16例（2 . 0% ）。骨氐骨淋巴瘤有其特殊性：首先，就解剖学而言， 舐骨解剖复杂，本身形态很不规则，其内有能神经走行；两侧有骼 骨翼及韧带覆盖；前方邻近直肠、阴道等；特别是血管（潞内血管 及其分支）及神经密集成网并紧贴舐骨前方皮质。所以，此部位的 手术及外科操作风险
5、大、出血多、并发症多，曾一度被视为手术禁 区。其次，就影像学而言，能骨淋巴瘤往往呈侵袭性表现，常常需 和Ewing , s肉瘤、骨肉瘤等高度恶性的肿瘤相鉴别。最后，就肿 瘤学来说，与大部分肉瘤（如Ewing , s肉瘤，骨肉瘤）需手术治 疗不同，淋巴瘤对放化疗敏感，预后好，一般不需要手术治疗。基 于以上特点，在此类肿瘤的诊断中，坚持临床，影像、病理三 结合的原则显得尤为重要。其中，获取病理诊断是关键中的关键。然而，临床实践中，时时会发生不坚持三结合原则，未行 活检直接手术的情况。陈新伟等报道1例43岁男性Sl肿瘤患者， 拟诊：a ） Sl结核并椎旁脓肿；b）能骨肿瘤待排。拟予抗痛治疗 IOd后
6、行前后路联合病灶清除，椎管减压，植骨融合内固定术。术 后病理为淋巴瘤。常巧梅等报道1例67岁男性Sl3肿瘤患者， 术前诊断：脊索瘤、骨巨细胞瘤、予以前路肿瘤切除术。术后病理： 非霍奇金淋巴瘤。Cho等报道1例29岁男性L5S2肿瘤患者, 给予椎板减压及肿瘤次全切除术。术后病理:非霍奇金淋巴瘤。Nayil 等报道1例53岁男性Sl - 2肿瘤患者，予以Sl - 2椎板减压术， 术中可见肿瘤质软，血运中等，由骨内延至骨外。术中冰冻及术后 病理：淋巴瘤。毫无疑问，这种手术及麻醉对患者身心的打击是比 较沉重的，无形中也增加了患者的经济负担。为了避免类似情况的 发生，在诊治此类能骨肿瘤时，许多学者坚持要
7、进行术前活检。目前，概括地说，常用的活检方法有两种：切开及针吸。切开 活检因其创伤大，出血多，易致肿瘤污染等缺点，不宜作为首选。 尤其是像本病例中病灶主体位于能骨及其前方，如果行后侧切开活 检，需显露并凿除部分舐骨骨质；如经前方切开活检，则需行腹膜 外入路方可达到病灶。显然，这两种方法均需在椎管内麻醉甚至全 麻下才能进行。其创伤及肿瘤污染可能性之大，并发症发生可能性 之高是显而易见的。因此，目前更多学者倾向于将针吸活检作为首 选。然而，吸骨肿瘤针吸活检并不简单。尤其是在此类病例中，肿 瘤由骨内向前突出于骨外并于能骨前方形成软组织包块（见图1 ）o 毫无疑问，这些都大大增加了活检的难度。原因如下
8、：一方面，为了取得典型的肿瘤组织，需要多点取材， 特别是要获得软组织包块周边的标本。这就要求我们穿刺时，经后 路进针突破舐骨背侧皮质进入肿瘤后继续进针。但是，由于缺乏腹 侧皮质的阻挡，进针的层次感并不分明，针尖很有可能穿透肿瘤腹 侧的假包膜而伤及邻近的组织和器官。另一方面，正如前文所说， 骨氐骨前方解剖复杂，组织、器官多，尤其是既前血管密集成网并紧 贴皮质，一旦损伤，处理起来非常棘手。凭借丰富的经验，借助先进的操作器械及CT引导，我们进行 了大胆的尝试，为此患者进行了针吸活检术并获得明确的诊断。患 者避免了切开活检术，更重要的是避免了不必要的、创伤大的探查 及切除手术。回顾此患者的临床资料以及
9、诊治过程，我们总结此次活检成功 的主要原因如下：一方面，CT引导可以指引我们将活检针准确地置 于病灶 其次得益于同轴穿刺法 此方法的优势在于通道一旦建立， 既可通过通道反复取材从而保证取材准确而且数量足够，还减少了 组织污染的机会，同时减少普通法穿刺时CT扫描的次数，缩短了 操作时间并减少了患者受辐射的剂量。第三有赖于我们使用的穿刺 针系统，其中，建立通道时所用的导引针为钝头，这就大大降低了 组织损伤（特别是血管和神经、直肠等）的可能性。止匕外，所用的 导引针及抽吸针带有刻度，结合CT测量，我们可精确地预判抽吸 针操作的安全范围。这些均提高了操作的安全性降低了操作风险。 因此，我们推荐：宜将此方法用于既骨肿瘤（尤其是伴有能前软组 织包块）术前活检的首选。
