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1、DRG付费护理工作注意事项第一、提高认识，积极应对。目前医院管理者和医务人员只感到医保压力大，但对即 将扑面而来的医保支付方式改革还没有惊醒，表现出不关心、 不积极。正确的态度是提高认识，积极应对。一要充分认识 到医保支付方式改革的必然性。解决中国医疗问题，解决国 民看病问题，除了实施医保支付方式改革没有第二条路可走。 二要充分认识到医保支付方式改革的艰巨性。为什么艰巨？ 中国医院管理水平（决定了医院内部的整体与协调）、中国 医疗服务能力（特别是规范化程度）、中国病人对医院医生 的信任度（影响了患者的依从性）都存在不少问题，而这三 点公立医院也存在，但民营医院可能更严重。第二、完善医院信息系统
2、。DRGs付费和DlP点数计算都需要大数据支撑，而这些大 数据来源于病案首页所包含的医学信息，含诊断编码和操作 编码以及病历的成本信息。这是DRG系统的研发和正确分组 以及DIP确定权重需要的基础数据信息。病案首页数据质量 的关键难点是诊断编码和操作编码的规则制定、维护机制以 及与分组器的适用性，编码的准确性问题等。病案首页数据 的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性将直 接影响DRG分组的质量和使用分组后的效果，也是医保支付 的依据。首先必须做到编码管理到位。要确保国家15项医 保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现 医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项
3、目 编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照医疗保障基 金结算清单填写规范上传统一的医保结算清单。其次要做 到信息传输到位，各统筹地区医疗机构对标国家标准，做细 医保结算清单贯标落地工作，落实DRG/DIP付费所需数据的 传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及 时反馈并能实时监管。再次要做到病案质控到位。医疗机构 要切实加强院内病案管理，提高病案管理质量，提高病案首 页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。与此 同时，医院信息系统还应该能够满足医院管理，特别是绩效 管理、数据分析，以及时为科学决策提供依据。一是信息化。 主要是建立比较先进能够满足医院管理，特别是绩效管理、
4、 数据分析的信息化系统，因为DIP是利用大数据优势所建立 的完整管理体系，重中之重是加强病案管理，使其能够真实 反映医疗服务状况。二是加快建立以医保统筹区域为单元的 紧密型医疗服务共同体。因为如果在医保统筹区域内没有形 成紧密型医疗服务共同体，第三、提升管理水平，变革管理理念。尽管DlP看起来只是一种医保支付方式的改变，但实际 上它将彻底改变医疗机构和医务人员的医疗行为、管理思路 和观念。没有管理水平提升，没有管理理念的变革，医疗机 构可能将走进困局。也许正是基于此，DlP试点方案也提出 “形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。关于这一 要
5、求，各级医疗机构管理者更应该深刻理解。三年行动计划 指出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变 当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发 展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价 值。因此开展医保支付方式改革，医院内部运营管理机制必 须转变到位。第四、坚持不懈地努力提高医疗服务水平和能力。按病种付费后，决定医疗机构劳动价值和效率关键指标 就是服务总量和病种分值。服务总量就是诊治有价值的病人 数，一般地，服务能力强、态度好，提供价值高的医疗服务 越多，就越有效率。而病种分值是依据每一个病种或病组的 资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治 疗方式的复
6、杂与疑难程度。病种分值是不同出院病例的标化 单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较, 形成支付的基础。第五、进一步规范诊疗护理服务行为、优化服务流程。 DIP就是基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机 构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。 因此，医疗机构和医务人员必须充分认识到，多检查、多用 药、使用更好的医用耗材花的都是医院自己的钱，医保并不 支持，因此规范诊疗必须是医生的自觉行为。特别要注意避 免并发症和医院感染，努力做优护理服务，这是降低费用、 缩短住院日的关键。第六必须加强人才队伍建设。这里不仅 仅需要高技术水平的医技人员，更急需一支既了解DRGs内 涵又精通DRGS流程的管理人才队伍，从而在DRGS运行中时 刻把控全局，确保医疗人力物力资源的合理分配及使用。特 别是专业病案管理员不可替代，一些发达国家已将病案管理 发展成一门专业，要求相关从业人员必须在大学接受四年的 高等教育培训以后方能上岗作业。第七，要注意整合型医疗 服务体系建设。特别是加快建立以医保统筹区域为单元的紧 密型医疗服务共同体。因为如果在医保统筹区域内没有形成 紧密型医疗服务共同体，DIP也很难发挥应有的作用。作为 民营医院必须与当地医共体牵头的公立医院搞好合作。
