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XX建筑施Q技木孽院(匆迪科物申请表姓名学院专业班级学号电话宿舍号建设银行学费卡号身份证号家庭主要成员姓名与本人关系及电话工作单位经济收入家庭年收入在校期间月均生活费学费标准欠费金额家庭详细地址及邮编村(居委会)负责人及电话上学年学习成绩情况上学年是否有重修科目申 请 理 由家庭 情况孤儿() 残疾()原建档立卡() 城乡低保户()是否认定为家庭经济困难学生()家庭其它情况(说明:)本人保证以上所填内容真实有效。申请人签名:辅导员 意见辅导员签字:年 月 日学院 意见(该生在校各方面的主要表现及建议补助金额)签字(盖章):年 月日学校 意见签字(盖章):年 月日