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1、东营市长期护理失能等级评估申请表评 估 对 象 基 本 信 息姓名身份证号性别年龄民族参保地失能时间（月）是否经过 康复治疗口是，治疗月数一月否是否首次申请是 否联系电话保障方式口职工基本医疗保险 口城乡居民基本医疗保险口特困供养 口最低生活保障口其他：文化程度口文盲 口小学 口中学（含中专） 口大学（含大专）及以上居住状况口独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构口医院居住地址省市区/县街道/乡（村）照护者当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料：口配偶口子女口亲友口保姆口护工口医疗人员口没有任何人其他：申请人相关信息姓名与评估
2、对象 关系口配偶口子女其他亲属 口雇佣照护者口本人口其他联系电话身份证号联系地址省市区/县街道/乡（村）承诺事项以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公 示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。申请人（签字）：年 月日定点机构（含受托 第三方）受理事项项目独立部分独立（1）（需要帮助）依赖（O）选项进食独立无须帮助部分独立自己能吃，但需辅助不能独立完成 部分或全部靠喂食或 鼻饲穿衣独立，无须帮助能独立拿取衣服，穿上并扣好部分独立能独立拿取衣服及穿上，需 帮助系鞋带不能独立完成完全不能穿，要靠他人 拿衣穿衣或自己穿上部 分大小便 控制独立自己能够完全控制部分独立 偶尔失控不
3、能自控失控，需帮助处理大小 便（如导尿、灌肠等）用厕独立，无须帮助能独立用厕、便后拭净及整理 衣裤（可用手杖、助步器或轮 椅，能处理尿壶、便盆）不能独立完成需要帮助用厕、做便后处理 （清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆不能独立完成 不能用厕洗澡独立，无须帮助自己能进出浴室（淋浴、盆浴）独立洗澡部分独立需帮助洗一部分（背部或 腿）不能独立完成不能洗澡、或大部分需 帮助洗床椅 转移独立，无须帮助自己能下床，坐上及离开椅、 凳（可用手杖或助步器）不能独立完成需帮助上、下床椅不能独立完成 卧床不起综合自评失能等级为：级说明进食、大小便控制、洗澡为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类。A级：a类b类所有项目均独立；B级：a类1项或b类12项依赖；C级：a类b类各1项或b类3项依赖；D级：a类2项或a类1项b类2项依 赖；E级：a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类I项b类3项依赖；F级：a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖；G级：a类b类所有项目均依赖。此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估，当等级达到E级、F级、G级时方可申 请长期护理失能等级评估。
