(精品)妊娠期高血压.ppt

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1、妊娠特有疾病,第一节 妊娠期高血压疾病,一 概述妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病,强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。我国的发病率为9.4%,多发生在妊娠20周以后至产后24小时内,临床上主要表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群,严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭,甚至母婴死亡。本病严重威胁母婴健康,是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因。,二 病因学说:免疫学说 与夫妇组织相容性抗原(HLA)的相关性;细胞免疫的影响;免疫复合物的影响 胎盘或滋养细胞缺血学说 血管内皮细胞受损 遗传因素 钙平衡失调学说,目前认为,妊娠期高血压疾病可由于某些遗传因素导致胎儿-母体免疫平衡

2、失调,从而依次引起子宫-胎盘血管的发育受阻和免疫损伤,胎盘缺血,胎盘释放血浆细胞毒性因子增加,全身程度不同的血管内皮受损和多系统多脏器的损伤,最终导致本病的发生。,三 高危因素:初产妇 孕妇年龄小于18岁或大于40岁 多胎妊娠 妊娠期高血压病史及家族史 血管紧张素基因T235阳性 慢性高血压,慢性肾炎,抗磷脂综合征,糖尿病 营养不良 低社会经济状况,四.病理生理变化 全身小动脉痉挛为本病的基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少,对母儿造成危害,甚至导致母儿死亡。,全身小动脉痉挛,血管壁紧张,管腔狭窄,紧张的血管壁对血管紧张素敏感性增加,周围循环阻力升高,高血压,肾血管痉挛,肾小球毛细血管缺

3、氧,肾小球的通透性增加,血浆蛋白从肾小球滤出,毛细血管通透性,肾小球对钠重吸收,组织间隙水钠潴留,丟失的蛋白质过多;合成蛋白减少,蛋白尿,胶体渗透压下降,血中水分到组织,血浆的蛋白浓度降低,水肿,加重,主要脏器病理组织学变化:脑:缺血,水肿,充血,血栓形成,出血肝:肝内小动脉痉挛持续过久,肝细胞缺血,发生不同程度坏死,出现肝功能异常.肾:肾小球内皮细胞肿胀,血管狭窄,肾血流量下降,肾小球滤过率下降,致少尿,肾衰。心血管:冠状小动脉痉挛引起心肌缺血、点状出血和坏死。外周阻力增加致血压升高,肺水肿,心衰.,子宫胎盘血流灌注:绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。胎盘功能下降,导致胎儿宫内发育迟缓,

4、胎儿窘迫。若胎盘血管破裂可致胎盘早剥。底蜕膜血管动脉粥样硬化,胎盘绒毛变性,出血,梗死 胎盘早剥。血液:低血容量;血浓缩;异常的高凝状态.重症患者可发生微血管病性溶血,表现HELLP综合征(血小板减少,肝酶升高,溶血)。,五、妊娠期高血压疾病分类与临床表现,重度子痫前期的临床症状症状提示显著的末梢器官受累(头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛)肺水肿微血管病性溶血胎儿生长受限或羊水过少少尿,24小时尿500ml 收缩压160-180mmHg,或舒张压110mmHg;24小时尿蛋白5g血清肌酐升高;血小板减少肝细胞功能障碍(血清转氨酶ALT、AST升高),子 痫 在先兆子痫基础上发生抽搐、昏迷.抽

5、搐发作过程典型者为先表现眼球固定、瞳孔放大,瞬即头扭向一侧,牙关紧闭,继而口角与面部肌肉颤动,全身及四肢肌肉强直,迅速发生强烈抽动,呼吸暂停、面色青紫。经过1分钟左右抽搐暂停,全身肌肉松弛,深长吸气,发生鼾声而恢复呼吸。抽搐时患者神志丧失。轻症抽搐后即渐苏醒,重者抽搐频繁,可陷入深昏迷.,六 诊断 根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断,同时注意有无并发症及凝血机制障碍。病史高血压尿蛋白水肿:水肿局限于膝以下为“+”,延及大腿为“+”,延及外阴及腹壁为“+”,全身水肿或伴有腹水为“+”,5、辅助检查:血液检查:测血红蛋白、红细胞压积、血浆粘度比值、全血粘度比值,了解血液有无浓缩;测血小

6、板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验(3P试验),了解凝血功能有无异常;肝肾功能测定:谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐及尿酸测定,综合判断肝肾功能。测定血电解质及CO2结合力,了解有无电解质紊乱及酸中毒;,眼底检查:见视网膜小动脉痉挛,动静脉管径比由2:3变为1:2 1:4。严重时视网膜水肿、视网膜剥离,棉絮状渗出物及出血,出现视力模糊或突然失明,产后多能恢复.尿液检查:应测尿比重,尿常规.当尿比重1.020说明尿浓缩,尿蛋白(+)时尿蛋白含量300mg/24h;尿蛋白(+)时尿蛋白含量5g/24h其他检查:心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等,视病情而定。,妊娠期

7、高血压疾病 与 慢性肾炎合并妊娠子痫 与 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷,七 鉴别诊断,八、预测性诊断:预测性诊断方法均在妊娠中期进行。平均动脉压:计算公式为(收缩压+舒张压2)385mmHg 提示孕妇有发生妊高征倾向。翻身试验:左侧卧位测血压,待舒张压稳定后,改仰卧位5 分钟再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg提示 孕妇有发生妊高征倾向。血液流变学试验:低血容量(血细胞比容0.35)及血液粘度 高(全血粘度比值3.6,血浆粘度比值1.6)提示孕妇 有发生妊高征倾向。尿钙排泄量:妊娠24-34周,测定尿钙肌肝(CaCr)比值 0.04有预测价值。

8、,九、处理:目的:争取母体可完全恢复健康,胎儿生后可存活,以对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,1、妊娠期高血压,休息:充分睡眠,不少于10小时;取左侧卧位,以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫,使回心血量增加,改善子宫胎盘的血供。镇静:对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮2.5-5mg,tid,或5mg睡前服。密切监护母儿状态:头痛、视力改变、上腹不适等症状,每日测体重及血压,每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。间断吸氧:增加血氧含量,改善全身主要脏器和胎盘的氧供。饮食:充足的蛋白质、热量,不限盐和液体,但对于全身

9、浮肿者应适当限制盐的摄入。,子痫前期治疗原则:休息,镇静,解痉,降压,合理扩容,和必要时利尿,密切监测母胎状态,适时终止妊娠休息镇静 地西泮 冬眠药物,(a)冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。(b)用药中应严密观察血压,随时调节滴速,尤其在静脉用药时,应嘱咐患者绝对卧床,防止起床后发生体位性低血压,发生摔倒意外。(c)冬眠1号合剂(哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg)加于10葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况13量溶于25葡萄糖液20ml缓慢静推,余量仍溶于10葡萄糖 250ml静滴。其他镇静药物,解痉:硫酸镁仍是首选药物 1)作用机制为:镁离子能抑制运动神经末梢乙酰

10、胆碱的释放,阻断神经和肌肉间的传导,从而使骨骼肌松弛;镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素,抑制内皮素合成,降低机体对血管紧张素的反应,从而缓解血管痉挛状态;镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降,从而缓解血管痉挛,减少血管内皮损伤;镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力,改善氧代谢。,2)用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 防止重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产前用药防止抽搐,3)用药方案:静注:首次负荷剂量:25%MgSO4 20ml+10%GS 20ml,iv(5-10min缓慢)。继之,25%MgSO4 60ml+5%GS 500ml,iv drop,1-2g/h。肌注:(根据血压情况,

11、决定是否加用肌内注射)25%MgSO4 20ml+2%利多卡因2ml,臀肌深部注射,每日1-2次.每日总量为25-30g,用药过程中可监测血清镁离子浓度。,4)毒性反应及注意事项正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1.0mmol/L,治疗有效血镁浓度1.7-3.0mmol/L;若3.0mmol/L即可发生镁中毒。硫酸镁的毒性反应首先为膝反射消失,相继出现全身肌张力减退及呼吸困难,复视,甚至心跳停搏而死亡。每次用药前及持续滴注期间,均应检测:膝反射必须存在;呼吸每分钟不少于16次;尿量每小时 不少于25m1或24小时不少于600ml,发现异常应立即停药,并报告医生,及时解救。注射前应备好具解毒作用

12、的钙剂,如10葡萄糖酸钙10ml,如出现硫酸镁中毒时,立即作静脉注射解救。,降压:目的:延长孕周或改变围生期结局。用于血压160/110 mmHg,或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者,以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则:对胎儿无毒副作用,不影响心每搏输出量、肾血浆流量,子宫胎盘灌注量,不致血压急剧下降或下降过低为宜。,1)肼屈嗪:周围血管扩张剂,扩张周围小动脉外周阻力 血压 心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量 降压快,舒张压下降显著。副作用:头痛、潮热、心率加快。可以口服(10-20mg每日2-3次)、静脉(起始5mg,每15-20分钟给药5-

13、10mg)。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。,2)拉贝洛尔:、能肾上腺素受体阻断剂,降低血压但不影响肾及胎盘血流量,并可对抗血小板凝集,促进胎儿肺成熟。静脉总剂量不超过240mg/d.该药显效快,不引起血压过低或反射性心动过速。,3)硝苯地平:钙离子通道阻滞剂,抑制钙离子内流,松弛血管平滑肌,可解除外周血管痉挛,使全身血管扩张,血压。10mg口服,每日三次.现不主张舌下含化.4)尼莫地平:钙离子通道阻滞剂,优点在于选择性的扩张脑血管。20-60mg口服,每日2-3次,5)甲基多巴:中枢性降压药,兴奋血管运动中枢的 受体,从而抑制外周交感神经,使得血压下降。250mg口服,每日三次.6)硝普

14、钠:强有力的速效血管扩张剂,扩张周围血管使血压下降,由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内,并保持较高的浓度,其代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用,分娩期或血压过高时,其他药物效果不佳时,方可考虑。50mg+5%GS1000ml静脉缓滴.,扩容治疗:1.扩容治疗的指征:一般不主张应用,仅用于严重的低蛋白血症,贫血。常用扩容剂有白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容,扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量,防止肺水肿和心衰发生。,利尿药:1.利尿药的应用指针:仅限于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。2.常用药物有:呋噻米20-40mg缓慢静注;甘露

15、醇:用于肾功能不全,出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20甘露醇250ml,快速静滴,1520分钟内滴完。,适时终止妊娠:经治疗适时终止妊娠是重要措施。1).终止妊娠指征:子痫前期孕妇经积极治疗24-48小时无明显好转;子痫前期孕妇,胎龄超过34周;子痫前期孕妇,胎龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿已成熟;若未成熟可促胎肺成熟后终止妊娠;子痫控制后2小时的孕妇。,2).终止妊娠的方式:引产:适用于宫颈条件成熟,行人工破膜后加用缩宫素静滴,或单用缩宫素静滴引产。剖宫产:适用于有产科指征;宫颈条件不成熟,短期不能经阴道分娩;引产失败;胎盘功能明显减退,已有胎儿窘迫征象。产后24-72小时仍需防止子痫的

16、发生,继续予镇静、降压、解痉治疗。,3 子痫的处理处理原则:控制抽搐,纠正缺血和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠。1)控制抽搐:首选硫酸镁,必要时加用强镇静药,降低颅压用20甘露醇快速静滴;2)血压过高时用降压药;3)纠正缺氧和酸中毒;4)终止妊娠:子痫患者经药物治疗抽搐控制后2小时左右,或已恢复意识,应考虑终止妊娠,行剖宫产或引产视病情而定。,(2)护理:1)避免声、光刺激,检查及各种治疗等均可诱发子痫抽搐,故一切操作都应在使用镇静剂后施行,动作要轻。将病人安置在暗室内,专人护理。2)昏迷时应禁食,取头低侧卧位,使头偏向一侧,随时吸取口内痰液及呕吐物,保持呼吸道畅通,预防窒息及吸入性肺炎

17、。3)防止损伤,子痫抽搐时应防止从床上摔下,增加床档,有纱布的压舌板或竹筷,插在上下磨牙之间,预防唇舌咬伤。,.病情观察:每l-2小时记录血压、脉搏、呼吸及体温。注意尿量,可放置保留导尿管。记出入量,检查肺部有无啰音,四肢运动情况,膝反射,随时注意胎心音及有无宫缩。及时作血尿常规,眼底检查,血液化学及心电图等检查。早期发现和处理急性肾功能衰竭、肺水肿,脑出血和急产等。,出院保健指导:1 对血压尚未正常的产妇,应嘱咐坚持用药治疗,定期随访,约有10-20%产后发展及转为高血压病。2做好避孕指导,嘱咐严格避孕;对于无子女者,再次妊娠应在半年以后,受孕后必须加强孕期检查。,重点:定义病理生理变化分类

18、与临床表现 诊断治疗,硫酸镁用以治疗妊娠期高血压疾病时,下列哪项不对:A主要用以解痉和降低神经兴奋性,以预防和 控制抽搐B24小时硫酸镁总量不得超过10gC尿量少于25ml/h或呼吸小于16次/分时停用D膝反射消失时禁用E硫酸镁中毒时,用葡萄糖酸钙治疗,孕32周,近一周浮肿加剧,尿量减少,不能平卧,并有头痛,血压180/120mmHg,尿蛋白(+),心率140次/分,呼吸22次/分,有腹水征,胎心胎位正常,此时不宜采用何种治疗:A 降压B 解痉C 扩容D 镇静E 利尿,孕35周初产妇,子痫前期,患者突发腹痛,4小时后胎心消失,宫底明显升高,子宫强硬,有压痛,宫缩间歇子宫不完全放松,重度贫血貌,阴道少量流血,宫口开1指,头先露,下列何项处理最佳:A 人工破膜后药物引产B 滴注催产素C 注射哌替啶调整宫缩D 急症剖宫产术E 宫口开全后引穿颅术,

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