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1、药剂科临床药学室,ACEI的临床应用特点,1965年，Ferreira 从毒蛇毒液分离出一种最初认为具有抑制激肽酶和加强缓激肽作用的物质，随后被证实其具有抑制ACE作用的肽类物质。1981年全球第一个ACEI开博通上市用于治疗高血压。近年来人们研制出了20余种ACEI类药物，临床应用较多的培哚普利、雷米普利等。ACEI在世界范围内得到了极大的研究、发展和应用，是当今世界上研究开发、应用销售增长最快的一类心血管药。,主要内容,ACEI的适应症ACEI的降压机制ACEI的分类各种ACEI的比较ACEI副作用及处理ACEI的药物相互作用ACEI应用要点,ACEI的适应症,ACEI的适应症,ACEI作
2、为治疗高血压的一线药物，可用于治疗轻度至重度的各型高血压；ACEI具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生；ACEI尤其适用于高血压合并糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全并蛋白尿等情况ACEI是首选药物。,强适应证-只有ACEI拥有全部6个强适应证,JAMA.2003;289:2560-2572,ACEI的降压机制,肽链内切酶,血管舒张抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,？,血
3、管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B2受体,ACEI的降压机制,ACEI的分类,ACEI的分类,根据化学结构可分为：(1)巯基或硫基类：卡托普利(-SH)、阿拉普利(-SR)等；(2)羧基(-COOH)类：依那普利、贝那普利、培哚 普利、雷米普利；(3)次膦酸基(-POO-)类：福辛普利。,ACEI的分类,根据药代动力学可分为：（1）经肾通道排泄（2）经肝肾双通道排泄根据ACEI在血浆、组织中的相对亲和力可分为：（1）高亲和力（2）低亲和力,ACEI的分类,根据是否前体药可分为：(1)前体药物：在体内肝脏和消化道黏膜水解成活性代谢物发挥作用。(2
4、)非前体药物，直接具有活性，通过肝脏代谢，如卡托普利(3)非前体药物，直接具有活性，不通过肝脏代谢，如赖诺普利,各种ACEI的比较,喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利,高,低,Dzau VJ.et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20,羧基ACEI的组织亲和力较高；巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低；高亲和力ACEI更好改善血管内皮功能，具有良好的靶器官保护作用。,各种ACEI的组织亲和力,各种ACEI的作用,ACEI与ACE的Zn2+结合，抑制其活性。ACEI与Zn2+的亲和力及与“附加结合点”结合的数目决定ACEI的作用强度
5、和作用持续时间。一般来说，含羧基的ACEI比其他两类与Zn2+结合牢固，故作用也比较强、较久。,等效剂量,各种ACEI的药动学,速效、短效每日给药3次,慢效、长效每日1次,福辛普利、依那普利谷峰比在50%以上，能够平稳持续降压，能减少血压波动,福辛普利肝肾双通道排泄,ACEI副作用及处理,干咳：最常见，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更多见。停药后干咳一般在1周内基本消失，并可改用ARB。血管性水肿：罕见，但有致命危险。从轻度胃肠功能紊乱到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第一个月内，停用ACEI后几小时内消失。,高血钾症较常见于慢性心衰，老年，肾功能受损，糖尿病，补充钾盐
6、或合用保钾利尿剂、非甾体抗炎药的患者。ACEI应用后1周应复查血钾，如血钾6.0mmol/l找出高血钾的原因和限制钾摄入，必要时应停用,低血压首剂低血压最常见，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者更容易发生。防止方法：推荐采用小剂量起始，先停用利尿剂1-2d，以减少患者对RAS的依赖性。,肾功能恶化,（1）急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿，血容量低下，低钠血症，双侧肾动脉狭窄，单侧肾动脉狭窄及移植肾或合用非甾体抗炎药。老年心力衰竭患者及原有肾损害的患者特别要加强监测。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐265mol/l 患者应用ACEI，尚有争论。,
7、（2）蛋白尿 ACEI对肾病伴有蛋白尿(如糖尿病性肾病)具有明显的肾脏保护作用，可改善肾小球内高压、高灌注和高滤过，可减少蛋白尿；但ACEI也可引起蛋白尿，较罕见。,各种ACEI在特殊人群的应用,肾功能不全患者服用不同ACEI的AUC变化,严重肾功能不全患者服用不同ACEI后,与肾功能正常者比较的相对药-时曲线下面积(AUC),Data on file.,肾衰病人ACEI的选择,选用双通道排泄的ACEI 福辛普利经肝、肾排泄服用双通道ACEI的无尿病人72小时药物完全清除。,不同ACEI减量标准,*也可将每日剂量等分成2次服用,透析病人ACEI的选择,注意ACEI的蛋白结合率蛋白结合率高的AC
8、EI不易被血透清除，透析后无需调整剂量蛋白结合率低的ACEI透析过程中及透析后可能发生血压波动,ACEI的药物相互作用,ACEI的药物相互作用,ACEI的药物相互作用,总 结,(1)ACEI的特殊应用指征：高血压合并糖尿病、心力衰竭、左心肥厚、心肌梗死、肾功能不全并蛋白尿等。(2)喹那普利、贝那普利的组织亲和力最高，具有更好的血管内皮功能，有利于高血压患者预后。(3)卡托普利为非前体药物，降压速效、短效，由于含有巯基，干咳、皮疹、味觉障碍的发生率高。,ACEI应用要点,(4)福辛普利、贝那普利、依那普利、培哚普利为前体药物，具有慢效、强效、长效的降压特点。(5)福辛普利为肝肾双通道排泄的ACE
9、I，谷峰比64%能平稳持续降压。肾功能不全患者宜选用肝肾双通道排泄的ACEI，并根据肾功能适当减量，以免引起药物蓄积。(6)血液透析患者用ACEI治疗高血压时，要注意药物的蛋白结合率，结合率高的贝那普利、福辛普利不需调整剂量，结合率低的易被透析清除，透析后需服药。,ACEI应用要点,(7)ACEI的绝对禁忌症：血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄。(8)服用ACEI期间应密切监测肾功能和血钾变化：血钾6.0 mmol/L或者血肌酐增加50%或高于265 mol/L时应停用ACEI。轻度肾功能不全（肌酐265 mol/L）、轻度高钾血症（6.0 mmol/L）或相对低血压（收缩压低至90 mm Hg）不是ACEI治疗的禁忌证，但应注意监测肾功能。,ACEI应用要点,感谢您的聆听！,
