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1、CKD患者高血压管理,慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示：20岁以上普通人群11患有CKD 我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为10.1%13.5,背 景,Am J Nephrol 2008;28:1-7Am J Kidney Dis 2003;41:1-12,Nephrol Dial Transplant 2009;24:2117-2123,3,高血压是CKD的常见病因和并发症,高血压是CKD的常见病因,高血压患者比例（%）,CKD不同阶段合并高血压的比例,DM：糖尿病HTN：高血压GN：肾小球性肾炎PKD：多囊肾,KEEP:肾脏
2、病早期评估计划（2000-2006）NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）,美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报,4,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：130 mmHg,舒张压达标值：80 mmHg,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧,血压（mmHg）,5,随着肾功能下降 心血管事件发生率不断增加,60,45-59,30-44,15
3、-29,15,年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人 年）,数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）,GFR（ml/min/1.73）,HOT研究：高血压合并肾功能异常患者 心血管事件发生率更高,目前我国高血压治疗者控制率低,我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(1992-2005年，%),难治性高血压约占高血压患者的15%20%,知晓率,治疗率,控制率,治疗者控制率,百分比(%),8,中国肾科高血压达标率远低于心内科,患者比率,血压达标,血压140/90mmHg,p 0.01,p 0.01,China STATUS 研究：采用多中心横
4、断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。,中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.,心内科,肾内科,9,我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药,China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。,10,JNC8,2013ESC/ESH高血压指南2,KDIGO慢性肾病高血压和降压药物指南3,更多的降压，更多的获益,严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险,
5、KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINEFOR MANAGEMENT OF BLOOD PRESSURE IN CKD,CKD定义,白蛋白尿最新定义,NKF and FDA workshop 2009,第一章：引言,BP：不用hypertension。因不同的人群有不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值，适宜CKD的任何亚组人群。CKD的定义测量血压的方法干预治疗：生活方式，药物白蛋白尿、蛋白尿BP的阈值与目标值预后：肾脏预后，心血管疾病预后,第二章：生活方式和药物治疗for lowering blood pressure in CKD ND patients,2.1
6、:BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。(Not Graded)2.2:在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体位性低血压。(Not Graded)2.3:鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压，改善长期心血管和其他疾病的预后。,改变生活方式,鼓励CKDND患者，通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心血管和其他生理预后：推荐达到或维持健康的体质指数：2025（1D）除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠2.0g/d，90 mmol/d,氯化钠 5g/d）（1C）；在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续
7、30分钟、每周进行5次的锻炼（1D）建议男性限制每日酒精摄入量不超过20g，女性不超过10g（1D）。,低盐饮食,推荐低盐饮食，每日摄入钠 90mmol(2 g)，相当于氯化钠 5 g，除非有禁忌症。(1C)推理：普通人群低盐饮食可以降低血压，CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效，尤其是RASI,第三章：血压的管理,Adults with CKD ND without DM Adults with CKD ND with diabetes mellitusAdults with CKD ND who have received a kidney
8、 transplant(CKD T)Children with CKD NDElderly with CKD ND,JNC指南：历久弥新,JNC 7,JNC 8,首次提出高血压前期概念；,最精简、最循证、最可操作的JNC指南,中国高血压指南的变化趋势,第一部中国高血压指南,1999年指南,第一部参考中国心血管流行病学及大规模 RCT循证证据的指南,综合了各个指南的优势强调了平稳控制清晨在控制心脑血管事件尤其是卒 中中的重要作用,2005年指南,2010年指南,JNC8第一次明确启动降压治疗界值：是简化高血压诊治流程的第一步,启动降压治疗时机,对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒
9、张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC 8相比JNC 7放宽了降压目标值，60岁以下无论有无糖尿病和CKD，降压目标值均与普通高血压患者一致。,JNC 指南：简化降压靶目标值,实施生活方式干预(贯穿血压管理全程),一般人群(不伴糖尿病或CKD),基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗,伴糖尿病或CKD人群,年龄60岁,年龄60岁,所有年龄，伴糖尿病，不伴CKD,所有年
10、龄，伴CKD，伴或不伴糖尿病,血压目标SBP150mmHgDBP90mmHg,血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg,血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg,血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg,非黑人,黑人,起始采用CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB单药治疗或联合治疗,起始采用CCB、噻嗪类利尿剂单药治疗或联合治疗,所有种族,起始采用ACEI或ARB单药或联合其它降压药物,增加药物或药物剂量的策略增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物起始两药自由联合或单片复方制剂治疗,JNC8治疗流程：强调使用 降压药物全剂量
11、,3.使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案,2.使用足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗；,1.使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物；,为了达到平稳控制24小时血压、最终降低心脑血管事件的目的，国内外指南一致推荐合理的降压方案：,老年CKD ND患者的高血压,7.1:对于老年CKD ND 患者的高血压治疗方案的选择，要考虑多种影响因素，如年龄、合并疾病、其他药物的相互作用，降压治疗要逐渐升级、密切观察降压治疗的不良反应，包括电解质紊乱、肾功能急性恶化、体位性低血压、药物的副作用。（Not Graded）,伴随CKD，老年人动脉壁的僵硬度(如同年龄、慢性高血压)可以引起大动脉内容量
12、丢失，如主动脉，减低了对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力，导致了高收缩压。在舒张期，因血管壁弹性的减低，导致舒张压下降。这些变化导致了脉压的增大，PWV增快。因脉搏波传导加快，较大动脉的顺应性下降。脉压或PWV的测定反应了血管的结构和功能。PWV的加快与死亡的相关性已经被证实。,老年CKD ND高血压,指南建议和推荐在发达国家在高血压领域内应用动态血压监测。在CKD患者，有限的研究显示，动态血压的特点是高收缩压和夜间的“非勺型”血压，伴随着总死亡率的危险增加、GFR的下降、肾衰竭或死亡。已经发现在非CKD病人，与不卧床BP监测比较，诊室BP测量常常过高的评估了高血压（白大衣现象）或低估（隐匿
13、性高血压）了血压。,血压测量方法,CKD患者降压药物的选择,ACEI/ARBCCB-受体阻滞剂利尿剂联合用药,2010中国高血压指南中ARB获得更全面的心血管及代谢综合征等新适应证,1.中国高血压防治指南2005.高血压杂志.2005,134(增刊):2-412.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616,ACEI,ACE-I 大多数主要从尿中排泄，福辛普利和群多普利是50%肝脏排泄，不会因肾衰，药物排泄减少，导致血药浓度升高。为达到较好的临床疗效，通常 ACEI是逐渐增加剂量的（titrated），它的主要效果与排泄方式在剂量上无明显相关性。如果发生高
14、钾血症，在服用主要肾脏排泄的ACEI时,可以通过改变饮食成分、减少ACEI剂量、改为福辛普利或群多普利，或加用排钾利尿剂，来降低血钾水平。,适应症：ACE-Is and ARBs.,ACE-Is and ARBs are recommended for specific groups CKD患者尿白蛋白增多，但肾功能尚好心血管病变预后非CKD患者心衰心梗和脑卒中后高心血管病变风险,CCB,CCB在CKD患者的降压治疗中，是非常重要的。二氢吡啶类（Dihydropyridines）更多的选择血管平滑肌（扩血管），较少的作用于心肌。副作用：液体潴留、踝关节水肿，头晕、头痛、面部潮红。非二氢吡啶类（
15、Non-dihydropyridines）直接作用于心肌、窦房结、房室结，降低心率，心肌收缩力应用剂量：大多数CCB在损伤的肾脏患者是不引起药物蓄积的，除了尼卡地平和尼莫地平。引起这2个药物蓄积的可能原因是：老年患者肝脏的血流减少，老年CKD患者要谨慎的应用这2种CCB.,不同血管选择性CCB对主要心血管事件的影响,CCB,联合用药维拉帕米或地尔硫卓+受体阻滞剂（阿替洛尔和比索洛尔）：心动过缓非二氢吡啶类+CNI：血药浓度钙离子拮抗剂，特别是非二氢吡啶类CCB,可以干扰钙调磷酸酶抑制剂 如环孢素、他克莫司、雷帕霉素的代谢。在肾移植受体的高血压患者，应用CCB降压同时，应用免疫抑制剂的同时，应该
16、密切监测钙调磷酸酶抑制剂的血药浓度，以便随时调整剂量,CCB的血管选择性存在差异,Beta-blockers,Beta受体阻滞剂应用广泛，已经在治疗高血压、心血管病有40年历史，在CKD患者要注意beta-blockers的蓄积作用，确定该药的用法用量。药物蓄积，可加重浓度依赖性副作用阿替洛尔，比索洛尔 容易发生蓄积卡维地洛、心得安、美托洛尔不容易蓄积。副作用：心动过缓,适应症,降压，缓解心绞痛轻度、中度心衰，比索洛尔 卡维地洛、美托洛尔，降低死亡率严重心衰，卡维地洛、美托洛尔，可降低死亡率在急性心梗后，醋丁酰心安、卡维地洛、酒石酸美托洛尔 心得安 噻吗洛尔，可降低死亡率近期的系统回顾和荟萃分
17、析显示，在CKD患者伴心衰时，鼓励应用beta-blockers，但是在不伴心衰的CKD患者，为预防死亡、心血管预后、肾脏病变的进展，没有提供有特殊意义的建议。,螺内酯 Aldosterone antagonists,1950s之后，螺内酯已经做为降压药了。作为利尿剂，用于治疗水肿、顽固性高血压。高剂量应用(300 mg/day),容易出现副作用，特别是类雌激素样作用，导致男性乳腺发育，月经周期紊乱。低剂量(12.550 mg/day)可以有降压作用。近10年引起了新的研究兴趣。CKD患者应用螺内酯可以减少尿蛋白，辅助其他降压药治疗顽固性高血压。非CKD患者，用于心衰、心梗后心衰，是有益的。存在高钾血症和GFR下降的风险，应谨慎地用于CKD 患者，并密切监测血钾和肾脏功能，以随时调整剂量。,42,小 结,我国慢性肾脏病高血压患者降压达标率令人堪忧.CKD患者的降压治疗，主要目的是保护肾脏，减少蛋白尿，减缓肾功能不全进展的速度，同时减少心脑血管事件，降低死亡率。恰当的选择降压药物、联合用药是肾性高血压患者血压达标的最佳选择。,指南大力倡导高血压的社会化管理,2013 ESC/ESH指南、2013 AHA/ACC/CDC科学声明,谢 谢！,
