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1、教学查房 1例乳腺癌化疗+靶向治疗护理查房,病例介绍,患者，女，44岁，住院号：218603，患者于2011年9月初无意中发现左乳内上象限肿块，约4x3cm大小，在外院行经皮穿刺，病理提示“恶性肿瘤”。2011年9月29日在我院行左乳癌改良根治术，术中见肿块直径2厘米，术后病理示：左乳浸润性导管癌级；癌周浸润级，左腋下（68）淋巴结见转移癌；周围脂肪组织脉管内见癌栓。,病例介绍,术后免疫组化：ER(雌激素受体）+80%，PR（孕激素受体）+80%，c-erbB2+，P53+40%，KI-67+40%,TOP2+-10%，MDR+80%,GST-P局灶+,病例介绍,化疗药物敏感性相关基因检测 B
2、RCA1高表达，表示对抗微管类药物敏感（紫杉醇）TUBB3低表达，表示对抗微管类药物敏感 TOP2A低表达，表示对依托泊苷敏感性低 ERCC1低表达，表示对铂类敏感 TYMS高表达，表示对抗代谢类不敏感（对5-FU不敏感)RRM1高表达，表示对吉西他滨不敏感 STMN高表达，表示对抗微管类药物不敏感？,病例介绍,患者术后于2011-10-11日经右臂贵要静脉置入PICC一根，同日经PICC导管行EC方案（艾达生+环磷酰胺）化疗，共4周期。本次入住我科时间2012-01-31，拟序贯TH方案化疗。入院体格检查：T36.6，P:80次/分，R:18次/分，BP110/80mmHg；神清，心肺无明显
3、异常，左乳缺如，右乳未及明显异常。入院诊断为左乳癌改良根治术后化疗后，T1N2M0，a期，kps:80分,病例介绍,患者经检查示各项生化指标正常，无明显化疗禁忌症，于2012-02-03起序贯赫赛汀治疗+多西他赛化疗。输注赫赛汀时全程心电监护，在输注结束时，患者出现心慌、面色潮红、巩膜充血症状，时心电监护显示心率118次分，血压12080mmHg，呼吸20分。医师查看后初未予特殊处理，安慰患者，嘱卧床休息，继续心电监护。患者心慌症状持续6小时未见明显缓解，值班医生医嘱予安定10mg肌注，患者2小时后心慌症状消失，心率恢复至80次分。次日如期行多西他赛化疗，未见明显化疗反应。患者于2012-02
4、-06顺利出院。,该病例相关的知识要点,手术方式：左乳癌改良根治术式病理分型：浸润性导管癌级免疫组化：ER+80%，PR+80%，c-erbB2+，KI-67+40%,临床分期：T1N2M0，a期治疗方案：ACx4-序贯TH方案,护理问题,舒适的改变与化疗反应有关潜在感染可能与PICC有关自我形象紊乱与脱发有关生命体征改变与用赫赛汀有关,护理诊断舒适的改变,护理措施：1、环境安静、整齐 2、做好饮食指导 3、注意休息 4、按医嘱予止吐处理 5、心理支持评价：患者本次治疗未出现明显化疗反应。,护理诊断潜在感染,护理措施：1、注意个人卫生 2、多休息，防受凉感冒 3、PICC 导管的正确维护 4、
5、严格执行无菌操作 5、及时复查血象评 价：患者住院期间未出现任何感染症状。,护理诊断自我形象紊乱（与脱发有关）,护理措施：1、告知脱发的原因，化疗后头发会再生 2、多吃富含维生素B的食品，如胡萝卜、黑芝麻 3、洗发水性质宜温和，可用婴儿用洗发水 4、不要用尖齿发梳，可用指腹替代 5、枕头宜柔软，避免阳光曝晒 6、化疗时可根据体质选戴冰帽 评 价：病人无明显脱发。,生命体征改变（心率增快与用赫赛汀有关）,护理措施：1、嘱卧床休息 2、予心电监护，密切观察生命体征 3、遵医嘱用药 4、心理支持评 价：患者用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理 后恢复正常。,查房目标,了解乳房癌的病因、病理分型了解乳房
6、癌的常见临床表现了解乳房癌的辅助检查熟悉乳癌临床分期、治疗原则熟悉常见护理诊断、护理措施 掌握赫赛汀治疗护理常规,下面围绕病例相关知识点讲起：,一、乳房的解剖,乳腺的淋巴分布,二、乳癌病因,目前认为与下列因素有关：雌酮和雌二醇水平乳房癌家族史月经初潮早于12岁，绝经年龄晚（50）不孕和未哺乳部分乳房良性疾病高脂饮食环境因素和生活方式,三、病理分型,以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌,临床常用分型,1非浸润性癌2、早期浸润性癌3、浸润性癌4、其他罕
7、见癌,浸润性癌,浸润性癌：浸润性非特殊癌 浸润性特殊癌浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，是乳腺癌中最常见的类型，占80%，,浸润性非特殊癌组织学分级,组织学分级依据：1腺管形成数量2细胞核的异形性3核分裂计数,该病例为浸润性导管癌级,四、转移途径,1直接浸润 2淋巴转移（1）经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结胸导管静脉远处转移。（2）向内侧淋巴管胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 静脉远处转移。3血液转移,腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结,五、临床表现,乳房肿块多发生于外上象限，其次内上象限。早期：无痛性肿块，多无意中发现，质硬，边
8、缘不清,五、临床表现,晚期：肿块固定、卫星结节、铠 甲 胸、皮肤溃破,酒窝征,橘皮样改变,（一）影像学检查钼靶X线摄片-普查B 超近红外线扫描,六、辅助检查,辅助检查,（二）细胞学和组织病理检查（三）乳腺导管内镜检查,七、乳癌TNM分期,国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：T（原发癌瘤）T0：原发癌未查出 Tis：原位癌 T1：癌瘤直径小于等于2cm T2：癌瘤直径大于2cm小于等于5cm T3：大于5cm N（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移
9、 M（远处转移）M0：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移,按TNM临床分期:期：T1-T2（2cm），N0，M0;期：T1-T2（5cm），N1，M0;期：T1-T2，N2-N3，M0;或T3-T4，N0-N3,M0 期：任何TN组合+M1,临床分期,一起做道题：病例分期T1N2M0 a期代表什么,T1N2M0：T1表示肿瘤不大于2厘米 N2同侧腋下淋巴结有(4-9个)转移或互相融合 M0无远处转移 a期：T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N1,正确答案,八、治疗原则,手术治疗化 疗放 疗内分泌治疗生物靶向治疗,常用手术方式,（一）保乳手术:（二）改良根治术（三）乳腺癌
10、根治术,该病例手术方式-改良根治1式,（1）改良根治术：1）改良1式：保留胸大肌及胸小肌 2）改良2式：保留胸大肌，切除胸小肌,包括清扫胸大肌间淋巴结，清扫腋淋巴结,八、治疗原则,手术治疗为主化 疗放 疗内分泌治疗生物靶向治疗,了解制定化疗方案依据,病 期病理类型免疫组化基因检测年龄、身体状况考虑经济因素等,免疫组化概念,免疫组化：应用免疫学及组织化学原理，对组织切片或细胞标本中的某些化学成分进行原位的定性、定位或定量研究，这种技术称为免疫组织化学技术。常用方法：免疫荧光方法 免疫酶标方法,免疫组化的意义,雌激素受体(ER+)、PS2阳性、nm23高表达、P27高表达等提示乳腺癌预后较好。不利
11、于乳腺癌预后的因素有ki一67、Her-2的过度表达、P53基因突变、癌胚抗原(CEA)、CA-153、组织蛋白酶D阳性等。,何为 ER、PR?,ER、PR：正常乳腺上皮细胞内存在雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）。当细胞发生癌变时，细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，称为非激素依赖性乳腺癌。,了解Her-2,Her-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。约2530%的乳腺癌Her-2过度表达。Her-2的过度表达的乳腺癌患者预后差。Her-2是乳腺癌治疗的理想靶点,国内HER2检测,CISH/F
12、ISH,3+,0/1+,2+,IHC,CISH/FISH重新检测,-,+,赫赛汀 治疗,赫赛汀 治疗,-,+,赫赛汀 治疗,IHC:免疫组织化学法CISH:显色原位杂交法FISH:荧光原位杂交法,肿瘤标本（石蜡包埋）,试分析该病例化疗方案,该病例化疗方案制定依据,蒽环类化疗药是乳腺癌治疗的基石紫杉醇用于治疗转移癌患者药物敏感性基因检测BRCA1高表达、TUBB3低表达，两者均表示对抗微管类药物（紫杉醇）敏感。,文献报导：45例晚期乳腺癌患者采用TAC方案治疗.结果 CR5例,PR30例、SD8例、PD2例,有效率77.78%.CR:完全缓解 PR：部分缓解 SD:稳定 PD：进展,该病例化疗方
13、案制定依据,患者腋窝淋巴结阳性，AC-T或EC-T方案是此类乳腺癌术后常用辅助化疗方案患者免疫组化Her-2+，FISH复测Her-2+，提示有赫赛汀靶向治疗指征,术后常用辅助化疗方案,低危的腋淋巴结阴性：CMF(环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC(多柔比星/环磷酰胺)或EC(表柔比星/环磷酰胺)有高危复发因素的腋淋巴结阴性：CAF(环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶),腋淋巴结阳性：AC-T(多柔比星/环磷酰胺/多西他赛)EC-T(表柔比星/环磷酰胺/多西他赛),HER-2过表达辅助化疗方案：ACTH(多柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗),分析得出病例化
14、疗方案,ECTH(表柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗),新辅助化疗及其意义,新辅助化疗：是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗。临床意义：缩小瘤体，减少手术创伤使部分肿瘤降期达到可以手术根治 减少手术中的微小转移是体内最好的药物敏感性试验，为以后治疗提供借鉴此时肿瘤的血管完整，具有良好的杀伤肿瘤细胞的作用,了解三阴乳腺癌,三阴乳腺癌是指ER、PR、Her-2均缺乏表达。乳癌中有20%左右属于三阴型乳腺癌内分泌及赫赛汀靶向治疗无效蒽环类联合紫杉类仍为基础的化疗方案可能对DNA损伤类药物如顺铂比较敏感 预后差，5年生存率15%,八、治疗原则,手术治疗为主化 疗放 疗内分泌治疗生物靶
15、向治疗,单纯根治性放疗：对某些年老体弱的I、期乳 癌患者；同时患有其他疾病而不适合手术者姑息放疗：对某些丧失手术机会的乳癌，实施放射治疗，以达到抑制肿瘤进展的目的。乳癌术前、术中、术后辅助放疗,放疗分类,八、治疗原则,手术治疗为主化 疗放 疗内分泌治疗生物靶向治疗,内分泌治疗适应症,1、术后ER阳性，无论绝经前后，是否有腋窝淋巴结转移，都应采用内分泌治疗2、晚期或复发的患者，ER阳性应首选内分泌治疗3、术后ER阴性的高危患者也应采用内分泌治疗，高危因素包括：肿瘤直径3cm、分化程度-级、年龄35岁、淋巴结阳性等。,内分泌治疗药物,常用药物有：芳香化酶抑制剂：来曲唑、依西美坦氟维司群雌激素受体桔
16、抗剂，如他莫昔芬孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮。,八、治疗原则,手术治疗为主化 疗放 疗内分泌治疗生物靶向治疗,重点介绍赫赛汀 相关知识,赫 赛 汀,用于治疗Her-2阳性乳腺癌转移性乳腺癌：生存率提高达45%早期乳腺癌：复发风险降低52,赫赛汀：注射用曲妥珠单抗人源化单克隆抗体,HER2 过度表达细胞,赫赛汀与HER2受体结合,生长信号 被阻断,抑制肿瘤 细胞生长,赫赛汀作用机制,常用的两种罗氏公司产品,赫赛汀使用护理常规,严格执行无菌操作由配送的20mL灭菌注射用水稀释后，遵医嘱剂量加入250mL0.9%NaCl中（稀释后按21mgml抽取），禁用5%葡萄糖液体。注入稀释液时沿瓶壁注入，
17、不可震荡，避免泡沫产生，最好现配现用。稀释后药液理论上可在常温下放置24小时。,赫赛汀使用护理常规,用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-8C冰箱中可稳定保存28天剩余药物要密闭保存，在瓶身及外包装注明病人姓名、开瓶时间、余量，交病人自行保管，告知储存条件2-8。加药前要算好剂量，必须双人核对，问清楚有无上次余药，如为余液，一定要看清是否在效期内，双人确认药液澄清度，确保无变质。,赫赛汀使用护理常规,赫赛汀输注对输液器无特殊要求，一般用精密输液器赫赛汀输注前30分钟，常规使用抗组胺药如盐酸异丙嗪不建议应用嵌入式输液泵全程心电监护,赫赛汀使用观察要点,赫赛汀一般初次负荷量为4mg/kg，90分钟
18、内静脉输入，维持剂量每周2mg/kg。如果初次使用正常耐受，以后可于30分钟内输完第一次输注赫赛汀时，约40%患者会出现寒战、发热等症候群。其它包括恶心、呕吐、头痛、眩晕、呼吸困难、低血压、皮疹和乏力等。这些症状一般为轻或中度，可用解热镇痛药（如百服宁）或抗组织胺药（如盐酸异丙嗪）治疗，适当减慢输注速度或暂停，上述症状缓解后一般可继续用药。这些症状在以后的输入本药过程中很少出现。,观察赫赛汀的心血管毒性,临床试验中观察到使用本药治疗的患者中有心功能不全的表现。在单独使用赫赛汀治疗的患者中，中至重度心功能不全的发生率为5%。在加蒽环类药和环磷酰胺治疗的患者中为16%。使用赫赛汀前应进行全面的基础
19、心脏评价，如ECG、心脏彩超检查。,谢谢！,心功能分级,级：一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛；级：体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，级：体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏,乳腺癌病理分型,1、非浸润性癌：又称为原位癌，指癌细胞局限在上皮基底膜内生长，癌灶没有转移。包括小叶原位癌、导管内癌。2、早期浸润癌：包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。3、浸润癌：又分为浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。浸润性非
20、特殊癌：包括有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌、腺癌。浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头Pagets病。罕见癌：癌肉瘤、包括梭形细胞癌、纤维腺瘤癌变和印戒细胞癌等,前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结。理论上讲，如果患者的前哨淋巴结没有转移，那么腋窝淋巴引流区的其他淋巴结也不会出现转移。前哨淋巴结的定位方法：1 术前在肿瘤周围注射放射性核素，术中利用探测放射性的高低来识别前哨淋巴结。2 术前注射生物蓝色染料，术中通过蓝染的程度来识别前哨淋巴结。3 联合应用上述二种方法。对于前哨淋巴结未转移的患者可以免除行全麻下腋窝淋巴结清扫
21、，缩小了手术范围，提高了生活质量,乳腺癌的环磷酰胺、甲氨蝶呤、铂类，氟类，蒽环类，紫杉醇类、长春碱类化疗药物，针对不同患者药效完全不同，在众多药物中如何正确选择效果最佳的药物，如何节约治疗的时间成本和经济成本，基因检测能为临床医生提供指导性方案。,ERCC1基因是人类细胞DNA损伤后核苷酸切除修复途径基因家族的重要成员之一。近年来的研究显示,高表达往往与化疗多药耐药有关，顺铂（肺癌治疗前查）TUBB3微管蛋白与抗微管化疗药相关，低表达敏感紫杉醇为新型抗微管药物，通过促进微管蛋白聚合，抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂。体外实验证明紫杉醇具有显著的放射增敏作用，可能是使细胞中止于对放疗敏感的G2和M期。,TYMS基因编码的胸苷酸合酶（TS）是嘧啶核苷酸合成的限速酶，它是5-FU发挥细胞毒作用的目标酶 RRM1是DNA修复过程限速酶，是抑癌基因，也是吉西他滨作用的靶点，高表达对吉西他滨不敏感STMN阻止微管聚合，与紫杉醇相反，高表达对紫杉醇、长春瑞滨不敏感,BRCA1、BRCA2为乳癌易感基因，本身有抑癌作用，参与DNA损伤修复BRCA1、BRCA2突变诱发乳腺癌和卵巢癌BRCA1、BRCA2与家族遗传性乳腺癌高度相关,
