异地病历《承诺书》.docx

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承诺书向市劳动能力鉴定中心承诺，提供的如下申请材料：1、劳动能力鉴定申请表；2、身份证复印件；3、住院病历；真实、完整、准确，如有违反造成工伤、养老保险基金损失的，由社会保险行政部门责令退还，处基金损失金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任，愿意承担法律责任。承诺人（申请人、代理人）签字:承诺人（申请人、代理人）身份证号:与申请人关系：