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1、卫生室首诊负责制度【定义】指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。【基本要求】1 .明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2 .保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3 .首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4 .非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。卫生室会诊制度要点【定义】会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。【基本要求】1.按会诊范围
2、，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2 .按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3 .医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4 .原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5 .前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。卫生室值班和交接班制度【定义】指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。【基本要求】1 .建立医疗值班体系，明确值班岗位职责并
3、保证常态运行。2 .明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。3 .当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。4 .各级值班人员应当确保通讯畅通。5 .值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。6 .交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。卫生室危急重患者抢救制度【定义】指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。【基本要求】1 .明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即
4、处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。2 .建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。3 .临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。4 .抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。卫生室死亡病例讨论制度【定义】指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例
5、的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。【基本要求】1 .死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。2 .死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。3 .死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。4 .医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。卫生室查对制度【定义】指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。【基本要求】1 .医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识
6、别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2 .每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。3 .医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行卫生室危急值报告制度【定义】指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。【基本要求】1 .建立门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。2 .制定可能危及患者生命的各项检查、检验结
7、果危急值清单并定期调整。3 .出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。4 .外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。5 .临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。6 .医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。卫生室病历质管理制度【定义】指为准确反映医
8、疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。【基本要求】1 .医疗机构应当建立门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2 .医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3 .建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4 .医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。卫生室抗菌药物分级管理制度【定义】指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌
9、耐药性和价格筝因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。【基本要求】1 .根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。2 .严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。3 .应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。卫生室信息安全管理制度【定义】指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。【基本要求】1 .医疗机构应当依法依规建立
10、覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。2 .医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。3 .医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。4 .医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。5 .医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。6 .医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应
11、当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。7 .医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自杳工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。卫生室医疗技术准入制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据（医疗机构管理条例）等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入管理制度一、凡引进本卫生室尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本
12、准入管理制度。二、新医疗技术分为以下三类1 .探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2 .限制度使用技术，指胃要在限定范围和具各一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3 .一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。4 .提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。三、严格规范医疗新技术的临床准入管理制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本若实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和卫生室负责人同意后，投入使用。
