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居民家庭户成员表户籍地址:县乡（镇）村组号本户共有权利人姓名公民身份证号码户主或与户主关系现住址居民户籍（勾选）联系电话农村城镇口农村口城镇口农村口城镇口农村口城镇口农村口城镇口农村口城镇口农村口城镇口农村城镇口农村口城镇口本人作为户主,郑重作以下声明：1 .我户房屋有以上共有权利人共计人；2 .经我户所有家庭成员同意,推选作为户代表全权负责不动产登记相关事宜；3 .本人作为户主对填写的上述内容及提交的相关资料的真实性负责。如有不实,本人愿承担法律责任。特此声明。声明人：（按手印）年月日村民小组意见年月日村委员会年月日意见乡年月日（镇）人民政府意见
