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1、上海市医疗质量控制中心挂靠单位申请书申请专业申请单位填表日期上海市卫生健康委员会制2024年1月承担国家级质控中心情况承担本市质控中心情况一、单位基本情况（行业影响力、行业地位等；内部质量管理体系建立情况，如组织体系、制度体系和质控指标体系等建设情况；近年来质量改进成效和特色成果，如质控工作改进成效等，有相关数据支撑及图表展示；卫生健康行政部门指定工作的落实情况等）二、本单位投标专业医疗服务能力与水平的情况（投标专业综合实力，区域内优势和影响力、学术地位；技术能力和临床水平，亚专业建设情况、专科团队力量、设备设施硬件条件，标志性技术工作量及成功率、特色亚专科或诊疗团队等人才梯队，参与国家和本市
2、规范制定、报告撰写、教材编写、区域内辐射情况等）三、本单位投标专业医疗质量控制工作的开展情况（投标专业在本单位内部的质控实践和成效，开展本专业质控工作的能力等，包括数据信息收集、分析、反馈、提出质量改进策略等情况，有相关数据支撑及图表展示；提供常态化开展质控工作依据，如质控简报、年度报告等；开展信息化质控的情况，展示本专业在本单位信息系统、本市和国家级要求上报的信息平台上报数据情况,对相关数据使用情况）四、拟提供开展质控工作所需的办公场所、设备,经费的相关保障情况（拟配备的专用办公场所、设备设施等具体情况及规划，包括场所面积、专用电脑、传真、电话（移动终端）等主要办公设备；每年度拟提供经费保障
3、的具体额度（经费为质控工作专项经费，基建、人员工资，设备设施购置等一次性投入不纳入统计）五、申请单位推荐质控中心主任候选人情况简介姓名出生年月况任职分学历事算我及电话个人情况（专业水平、质控管理水平等及履职规划，明确质控中心负责人每年专门研究推动质控工作的时间保障，包括质控相关会议、调研、培训、交流等，与临床、科研、管理工作要有明确区分；每年组织召开且全程参与的质控工作会议、调研、培训、交流等次数）:六、质控中心专职秘书及其他工作人员情况简介姓名出生年月里任职分历学位我系电话（拟配备的包括至少1名专职质控秘书在内的工作人员具体情况及规划，包括人员数量、资质条件、工作能力、职贲分工等七、拟开展相
4、关专业医疗质量控制工作的思路和举措（拟开展质控工作的制度建设和工作机制，包括拟组建专家委员会，建立工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度情况；全市质控网络建设工作思路,包括组织体系、指标体系、质控信息反馈体系建设等方面；结合本专业医疗质量安全现状，制订四年具体可行的工作安排、措施，具有科学性和可操作性；制订本专业质量安全改进工作方案并组织实施，监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究，为行政部门管理工作提供技术支撑，指导区质控小组落实工作等）申请单位意见：本单位申请上述质控中心挂靠，对申请材料真实性负责，并愿意为质控中心提供办公场所和专（兼）职人员及其他有关方面的支持；愿意按市卫生健康委规定的比例对挂靠本单位的质控中心进行专项经费投入。法人代表（签名）：单位：（盖章）日期：上级主管部门审核意见：单位：（盖章）日期:
