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1、冠心病介入治疗的并发症及处理,冠脉造影术,冠脉造影术的入路及方法,选择入路是冠脉造影术能否顺利完成的关键步骤。常用的入路主要有:1、股动脉2、桡动脉3、肱动脉,冠状动脉造影术最常使用的入路是经股动脉入路。大多数导管设计也比较适用于股动脉入路。而桡动脉入路方便患者，术后可以下床活动，减少卧床时间，血肿并发症少，也是较好的选择。肱动脉现在较少使用，仅在以上两种入路不便时使用。,穿刺过程（一）,穿刺过程（二）,三种A穿刺置管术的并发症,A.股动脉：（1）局部血肿；（2）腹膜后巨大血肿；（3）股静脉损伤；（4）股动脉-静脉瘘；（5）血管迷走反射；（6）低血压；（7）股神经损伤；（8）腹腔内脏损伤（9）
2、股部皮肤坏死、溃疡；,三种A穿刺置管术的并发症,B.桡动脉：（1）皮下小血肿；（2）局部小动脉瘤；（3）桡动脉波动减弱、消失；（4）前臂或腋下血肿,三种A穿刺置管术的并发症,C.肱动脉：（1）皮下血肿；（2）局部动脉瘤；（3）腋下血肿；（4）前臂、上臂肿胀。,股动脉穿刺注意事项（一）,1、股动脉穿刺点的选择：应选择腹股沟韧带下动脉搏动最强处进行单壁穿刺。尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者应尽量不要扎穿动脉后壁。,股动脉穿刺注意事项（二）,但应注意的是，对于肥胖的患者穿刺位置不能太低，容易穿进股动脉的分支里，穿刺喷血很好，但J型头的钢丝却放不进去。一般的患者又不能穿得太高，将来拔管时不易压迫。,2
3、、股动脉穿刺要点：穿刺成功后，将导引钢丝经穿刺针推送进血管。如遇阻力不要加力，可在X线监视下调整导丝的方向，直到导丝顺利通过髂总动脉。,股动脉穿刺注意事项（三）,股动脉穿刺注意事项（四）,也可能是穿刺针贴壁原因，可在X线监视下将导丝拉回穿刺针内，一边转动穿刺针的方向，一边向前推送导丝。有时穿刺针的穿刺口一半在血管内一半在外，强行推送导丝可能引起夹层等严重血管损伤。,股动脉穿刺注意事项（五）,盲目调整穿刺针可能仍不能进入血管内，应果断拔出穿刺针，压迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管损伤，影响穿刺的质量。有时导丝推送到一定的位置遇到阻力，可能是髂动脉血管迂曲原因，可在X线监视下，调整导丝的方向。
4、,股动脉穿刺注意事项（六）,如果仍然无法向前推送，可改用超滑的泥鳅导丝调整推送，往往可以成功将导丝推送到胸主动脉。此时要牢记，在更换造影导管时，要保留长导丝进行更换，以免出现下一根导管无法通过髂动脉的情况。,股动脉穿刺注意事项（七）,为了方便以后的导管操作，此时可选用长鞘将过于迂曲的髂动脉拉直。如果导丝依然无法通过，可进行逆向髂动脉造影，观察髂动脉走行路径，的确过于迂曲者，建议改经另一侧股动脉入路。,股动脉穿刺注意事项（八）,3、推送鞘管时，也要注意有阻力时要找到原因。特别是多次手术穿刺过的患者，有硬结，可用文氏钳轻柔扩张后继续推送。如果仍然不易推送，可先用血管扩张器先反复沿导丝来回预扩张后，
5、再继续推送。,桡动脉穿刺注意事项（一）,1、桡动脉穿刺点选择：所有患者均须先行ALLEN试验，阳性方可进行。一般选用右侧，先用托架将右上肢放成45，将腕部托起以利穿刺。取腕横纹近端3厘米左右处为穿刺点。,桡动脉穿刺注意事项（二）,2、桡动脉穿刺要点：先摸清桡动脉搏动及走行，选择搏动最强处、走行最直处进针。用4.5号小针头注射麻药。仅需少量1利多卡因在穿刺点上方浸润麻醉，太多会影响桡动脉的触诊。,桡动脉穿刺注意事项（三）,穿刺时应将进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30 60 尽量一针见血，反复试穿会引起痉挛。如出现血肿，压迫后再穿的点要较上一次更近心端。,桡动脉穿刺注意事项（四）,穿刺成功后
6、，推送导丝动作需更加轻柔，若导丝不能进入，与股动脉处理相似。必要时可辅助少量血管扩张剂。借助X线将导丝推至尺骨鹰嘴以上。导丝到位后，退出穿刺针，在导丝周围加注少量麻药，将刀尖向上划开皮肤，沿导丝轻柔送入鞘管。,桡动脉穿刺注意事项（五）,最后，在鞘管中注入适量的肝素（30005000IU）与0.20.3mg硝酸甘油，或使用2.55mg异搏定（维拉帕米）以防止桡动脉痉挛。经鞘管放置造影导管时动作一定要轻柔，更换导管时需保留长导丝，以免导管来回刺激血管痉挛。,桡动脉穿刺注意事项（六）,有时依然会出现血管痉挛情况，表现为导管推送或拉出困难，甚至无法从血管中拔出，稍一用力，患者会感觉疼痛。此时，可经鞘管
7、注入些许利多卡因、维拉帕米或硝酸甘油，一般稍后即可缓解，顺利将导管拉出。少数情况可能需静候一段时间，其间尽量不要强行向外拉导管刺激血管。,左冠状动脉的造影技巧（三）,右冠状动脉造影（LAO）,冠状动脉造影术的并发症及处理,心律失常,造影剂对血管或迷走神经、或因窦房结支和房室结支缺血心动过缓、传导阻滞无须处理；用力咳嗽；iv阿托品导管堵塞冠脉口或严重冠脉病变加上注射造影剂心肌缺血，心电不稳定室速、室颤立即抢救；除颤严密监测动脉血压,心肌梗死（一）,常见原因：导管或造影剂刺激冠脉痉挛导管损伤冠脉口引起内膜撕裂急性血管闭塞栓塞：气栓或血栓,心肌梗死（二）,预防措施导管操作应轻巧，导管尖端切忌插入过深
8、或顶在血管壁上，以减少冠脉口内膜损伤。避免形成栓子术前肝素化；导管和导丝应常用肝素盐水冲洗避免将栓子带入冠脉严禁将纱布线头带入冠脉所有导管系统中严禁有气泡,栓 塞,原因：导管和导丝表面形成血栓动脉粥样斑块脱落注入气泡左室造影时附壁血栓脱落处理溶栓、扩血管治疗等,造影剂反应（一）,临床表现：皮肤反应皮疹、潮红、血管神经性水肿等神经系统头疼、头晕、肌肉抽搐、失明、失语偏瘫等呼吸系统喷嚏、咳嗽、呼吸困难、喉头水肿、痉挛胃肠道恶心、呕吐、腹泻泌尿系统一过性血尿、蛋白尿心血管系统心律失常、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停,造影剂反应（二）,预防：询问过敏史做好术前准备尽量减少造影剂的用量术后多饮水，促进
9、造影剂的排泄过敏反应的处理轻者：iv地塞米松或im非那根重者：过敏性休克，快速补液或升压治疗,其他并发症,导管打结或断裂导丝折断感染出血,造影注意事项（一）,连接三通板后和每次注入造影剂之前均应回抽并顺便检查连接管道，以免将气泡或血栓注入冠脉。除了注入造影剂的时间关闭压力旋钮，其余时间均须打开压力通路，保持随时检测冠脉口的压力状况。以上动作必须形成不自觉的习惯！,造影注意事项（二）,造影时应先踩脚闸，待荧屏闪亮后才开始注射造影剂。停止注射后不要松脚闸，直到造影剂消散才可松脚。有时为了观察侧枝循环，踩脚闸时间可适当延长。一般每次造影剂注入34ml即可，不可长时间大剂量注入而阻断血流，对于优势血管
10、极易引起心跳减慢甚至室颤并发症。,造影注意事项（三）,造影剂注入的速度也以刚好有少量造影剂从冠脉口溢出为好。太快，压力太大，造影剂喷出过多，导管容易脱出开口，且影响开口处解剖及病变的观察；太慢压力不足，血管充盈不良，无法判断有无病变，而且容易误以为存在血管夹层。,造影注意事项（四）,造影时要关注内容的太多，需在监护技师及护士的配合下，既得到有用合格的图像，又要保证心电图、压力的稳定，患者无不适症状。因而必须心、眼、耳、手脚配合默契到位，熟练准确，眼观六路，心到眼到，手脚协调一致，术者和助手各司其职，密切配合，才能够安全快捷地完成造影。,冠状动脉造影术应用已经半个世纪，成为诊断冠心病的金标准也已
11、经40余年。如今虽然有血管内超声等新技术出现，冠脉造影术依然是不可替代的基本技术。告知你的病人，如果存在需要做冠脉造影的适应证，应尽早进行，以最大的可能了解自己的冠脉循环状态。,冠状动脉介入治疗,现今 PTCA技术已成为采用最为普遍的介入性治疗方法。以PTCA为基础的冠心病介入治疗已经成为冠心病血运重建的重要手段。目前仅美国每年PCI例数已超过50万例，全世界每年已超过100万。,治疗技术的应用,冠状动脉支架术可提高PTCA的疗效，扩大适应症范围，降低再狭窄发生率，并且在PTCA发生急性再闭塞时，冠状动脉内支架可使血管保持通畅，减少急性心肌梗死的发生率。已成为目前治疗冠心病广为应用的PCI技术
12、。,PCI术的适应证（一）,心绞痛Ia类：无糖尿病、无症状心肌缺血或轻度心绞痛；IIIV级心绞痛或不稳定型心绞痛；一支或二支冠状动脉有一个以上有意义病变，支配大面积存活心肌，成功可能性大，风险小，适合做PCI。,PCI术的适应证（二）,心绞痛IIa类：无症状性心肌缺血或轻度心绞痛患者：临床和解剖要求与Ia类相同，但有糖尿病，被扩张的血管支配中等大小面积的心肌。IIIV级心绞痛患者：局限于大隐静脉桥病变或多处狭窄不适合再次手术。,PCI术的适应证（三）,心绞痛IIb类：无症状性心肌缺血或轻度心绞痛患者：3支血管病变且成功的可能性大，风险小，适合做PCI，有负荷试验（ECG或HOLTER，UCG或
13、ECT，冠脉内生理性测定）证实的心肌缺血存在。,PCI术的适应证（四）,IIIV级心绞痛患者：有一个以上的病变成功可能性减低或血管支配中等面积的存活心肌。2支或3支病变，伴有LAD近端病变、糖尿病或左心室功能异常。,PCI术的适应证（五）,急性心肌梗死Ia类：12小时内或12小时依然症状持续的AMI患者或可能是新发的LBBB患者 溶栓失败后补救性PCI 心肌梗死恢复期自发或诱发的心肌缺血 持续性的血流动力学不稳定,PCI术的适应证（六）,急性心肌梗死IIa类 不适合溶栓患者的再通手段 心源性休克或血流动力学不稳定的PCI（IIa类）LVEF40，充血性心力衰竭或严重心律失常,PCI术的适应证（
14、七）,急性心肌梗死IIb类 无缺血/梗死客观证据的再发心绞痛 溶栓治疗成功无症状、无临床和/诱发缺血证据或其它方面均稳定的患者在数小时至48小时内对梗死相关动脉进行PCI 所有非Q波心肌梗死患者,PCI术的适应证（八）,CABG术后再狭窄或再闭塞 Ia类：CABG术后早期（30天内）出现缺血。IIa类：术后13年内出现缺血,PCI术的适应证（九）,继发于原位冠状动脉的新病变所致的心绞痛，患者因此而丧失活动能力。如果心绞痛不典型应有心肌缺血的证据。CABG术后3年以上的静脉桥血管病变,PCI术的相对禁忌证（一）,心绞痛III类 无症状性心肌缺血或轻度心绞痛患者和 IIIV级心绞痛患者：不符合I或
15、II类标准的患者。仅有小面积的心肌缺血。,PCI术的相对禁忌证（二）,无缺血客观证据。成功率低，风险大。可能不是心肌缺血引起的轻度症状 适合CABG的有意义的左主干病变 无意义病变50%,PCI术的相对禁忌证（三）,急性心肌梗死III类 急性心肌梗死期间对非梗死相关动脉行PCI。急性心肌梗死患者已在12小时内接受过溶栓治疗，并无心肌缺血症状。适合溶栓治疗但由经验不足的医师行直接PCI。症状发作超过12小时，无心肌缺血症状。,PCI术的相对禁忌证（三）,溶栓失败后48小时内常规PCI 溶栓治疗后即刻对梗死相关动脉常规PCI。溶栓治疗后48小时至72小时内无自发或诱发缺血证据对梗死相关动脉进行PC
16、I,PCI术的相对禁忌证（四）,静脉桥完全闭塞患者 多支病变，多支大隐静脉桥（SVG）桥血管闭塞和左心室功能中度受损的患者,PCI的术前准备（一）,PCI的术前准备与冠状动脉造影大致相同。但因为患者所面临的风险较单纯冠脉造影大，需对患者的总体情况做一个基本的评估。以便在术中面对诸多复杂情况和意外时可以事先掌握更多的患者信息，从而可以从容地面对和得当及时的处理。,PCI的术前准备（二）,术前一晚需详细复习患者的病史，包括现病史、既往史中与心血管有关或无关却影响术中和术后的的因素，特别是肝肾功能、心肺功能。总结患者与动脉粥样硬化有关的危险因素。对指导术中某些选择有重要意义（特别是糖尿病患者）。,P
17、CI的术前准备（三）,了解患者的过敏史，如碘、麻药或阿司匹林等。术前3天开始服用阿司匹林100mg300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd。如果是次日需手术者，可在术前一晚服用阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，次晨服用阿司匹林100mg300mg和氯吡格雷75mg即可上台。,PCI的术前准备（四）,进行冠脉造影后，需与患者及家人商谈进行何种治疗（行PCI或CABG乃至药物治疗）所带来的好处、风险以及成功的可能性，签订手术同意书。并告知可能的医疗费用问题。,PCI的并发症及处理,冠状动脉急性闭塞,发生率：28%常见原因：冠状动脉内膜撕裂血栓形成冠状动脉痉挛处理：术前服用阿司匹林，术中应用肝
18、素术前、术中、术后应用硝酸盐及Ca-A补救PTCA或CABG,冠状动脉夹层,内膜撕裂导致管腔闭塞，引起冠脉明显血流动力学障碍。处理：及时植入支架适当延长抗凝时间,无复流现象,在局部病变无夹层、血栓、痉挛或严重残余狭窄时，冠状动脉血流急剧减少的现象（TIMI血流01级）。TIMI血流12级称为“慢血流”。机制不明，但结果是严重的微血管功能障碍预防：冠脉内应用Ca-A远端保护装置,冠状动脉栓塞,常为血栓，附在球囊上的血栓碎片或粥样斑块脱落造成远端血管栓塞。处理细小分支不须处理主支或较大分支应紧急处理PTCA或CABG冠脉内溶栓充分的肝素化/谨慎的操作可预防栓塞,冠状动脉穿孔及急性心包填塞,原因：P
19、TCA导丝操作不慎球囊扩张过大或压力过高临时心脏起搏电极致右心室穿孔处理心包穿刺术外科修补PTCA或植入带膜支架,心律失常,各种室性心律失常，2%处理立即电复律,PTCA失败后紧急旁路手术,适应症：主要冠状动脉急性闭塞对顽固性心肌缺血PTCA不满意出现心包填塞的冠状动脉穿孔左主干损伤或堵塞冠状动脉内异物残留禁忌症急性中枢损伤已多次心脏手术且无可用的旁路血管不能手术的弥漫性冠状动脉疾病不可逆的左心衰竭不能用经皮心肺支持纠正的心原性休克年龄 80岁的心原性休克,再狭窄,术后半年复查造影血管直径丢失50%。发生率：PTCA 3040%支架植入术 1020%机制：弹性回缩、内膜增厚、血管重塑预防：药物
20、干预：抗凝剂，他汀类降脂药，ACEI，Iib-IIIa受体拮抗剂机械性介入放射治疗,造影剂反应,见P32，33,周围血管并发症,假性动脉瘤动脉夹层动静脉瘘血栓和栓塞皮下血肿,支架植入的并发症,急性和亚急性血栓急性：术后24小时亚急性：支架植入后214天处理首选PTCA+冠脉内溶栓术出血侧支闭塞PTCA支架脱落充分预扩张，同轴，支撑力好支架边缘夹层应用较短的高压球囊冠脉穿孔PTCA，带膜支架，外科手术,PCI术后其他并发症,低血压 2.心绞痛 3.心功能不全4.心肌梗死再发5.消化道或其他脏器出血 6.心跳骤停7.肾功能不全感染8.粥样物质栓塞,术后护理、监护与处理,特护，住CCU 记出入量 ECG、CVP、BP、血氧饱和度、尿量 等监测 拔管 防止出血、迷走反射 抗血小板、抗凝、调脂等治疗 保持有效循环血容量的稳定,
