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1、医保基金智能监管典型案例剖析违反临床诊疗规范类目前，医保基金智能监管已成为常态化，在医保基金智能审核和严格监控下，医务人员工作进入了“监控”模式。为了让医院深入了解大数据稽核，规范合理开展诊疗，减少医保违规，今天和大家分享医保基金智能监管典型案例剖析:违反诊疗规范类违规。一、典型违规案例案例一：某医院将成年患者就诊儿科门诊的费用纳入医保报销。儿科门诊接诊成年患者，不符合相关诊疗规范。案例二：医院将男性患者就诊妇科门诊的费用纳入医保报销。妇科门诊接诊男性患者，不符合相关诊疗规范。案例三：某医院消化内科开展精神科类量表测查（汉密尔顿焦虑量表）评估，并将相关费用纳入医保报销。精神科A类量表测查（汉密
2、尔顿焦虑量表）属于他评量表，需具备精神科资质或取得心理治疗（咨询）资质的专科医师才可以操作。该医院消化内科医生不具备精神科资质或取得心理治疗（咨询）资质，不符合相关诊疗规范。二、违规分析可能在大多数人的印象中，只要是取得执业资格的医师，就可以随时随地为所有患者看病治疗，其实这是错误的。中华人民共和国医师法第十四条：医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。中医、中西医结合医师可以在医疗机构中的中医科、中西医结合科或者其他临床科室按照注册的执业类别、执业范围执业。医师经相关专业培训和考核合格，可以增加执业范围。法律、行政法规对医师从事特
3、定范围执业活动的资质条件有规定的，从其规定。经考试取得医师资格的中医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的西医药技术方法。西医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的中医药技术方法。第五十七条：违反木法规定，医师未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门或者中医药主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款：情节严重的，费令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。从上面的规定中可以看出，医师从事执业范围外的诊疗活动，必须经过培训并取得合格证书才能进行，而实际的临床检查中，大多数人的这种操作均不能提供相关培训和考核证明，故这种操作也属于违规。医保检查是可以追回由此产生的违规医保拢用，也可以将案件转交给卫健部门进行处罚。医院在进行医保结算数据上传后，医保端除了可以查见患者的基本信息和医疗服务项目使用情况外，门诊治疗还可查见开单医师、就诊科室、费用发生时间、处方号等信息；住院患者结算明细中也可查见诊疗项目开单科室和开单医师。若开单科室或开单医师执业范围与患者使用诊疗项目不符，就会出现违反诊疗规范类违规。
