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1、去甲肾、多巴胺、多巴酚丁胺心源性休克中可使用哪些血管活性药物心源性休克（CS）指由于心脏泵血功能衰竭，心排出量不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍而引起的临床综合征。近年来,尽管在紧急血运重建和机械循环支持装置的使用方面取得了进展，但CS死亡率仍然很高。对于CS的治疗，除了针对导致心脏功能受损的原发病治疗外，及时的血流动力学支持对于降低发生多器官功能障碍的风险和保护细胞代谢至关重要，而使用血管活性药物是该治疗策略的关键组成部分。一、理想的血管活性药物理想的血管活性药物应该有哪些特点？1、药学上作用短促（开-关作用），易滴定（可预测作用），作用稳定（无快速耐药反应），代谢不依赖肝肾功能，无毒副
2、作用，制剂程定，与其他药物兼容，外周可给药。2、药效学特性增加收缩力，增加平均动脉压，维持舒张压，增加心输出量，改善局部灌注，不增加心肌耗氧量，不导致心动过速，不致心律失常。3、对临床终点有益（增加生存）4、低成本高效益.二、现实中血管活性药物现实中J血管活性药物可根据其血流动力学作用大致分为以下三类:1、血管升压药：通过增加全身血管阻力增加平均动脉压从而改善重要器官的血流灌注。2、正性肌力药：通过增加心肌收缩力同时大部分情况下增加心率来增加心输出量。3、强心血管扩张药：产生增强心肌收缩力及扩张动脉血管的混合作用。目前可用的血管活性药物主要包拈：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、左西
3、孟旦、血管加压素、亚甲基蓝等药物，这些药物可通过增加心输出量、改变全身血管阻力或两者兼而有之来改善心输出量和组织器官灌注。但需要注意的是，对于不同心源性休克患者亚型和特征，这些药物的病理生理学特性并不仅仅表现为受体激活及血流动力学改善。表1血管活性药物汇总这些血管活性药物的应用，在提高心输出量(CO)或全身血管阻力(SVR)改善全身灌注的同时，也可带来心肌耗氧量增加、心肌缺血、房性及室性心律失常.、缺氧、内脏血管收缩等一系列潜在临床风险；其中，心率增快是导致心肌耗氧量增加的最主要因素。PCWPHypoxiaRVAfter1.oM-MyocanMdemand Iuhemu金S-H三-uaod A
4、trUIVentrkuhrArrtiythmMArrbytbmQ图I增加CO或SVR存在的潜在风险三、血管活性药物相关临床研究血管活性药物现有证据主要基于观察性研究和随机临床试验的亚组分析。表2血管活性药物治疗心源性休克的试验SOAB-H研究为一项多中心、基于重症监护病房休克患者治疗的随机对照试验，比较了多巴胺和去甲肾上腺素作为一线治疗的疗效。在该研究队列中，28天全因死亡率的主要结局没有差异，但多巴胺与心律失常事件增加相关(n=20724.1%vsn=10212.4%,P0.001),并且在280例心源性休克患者亚组中，多巴胺治疗组28天死亡率风险增加(P=0.03)o根据这一结果，当前指南
5、主张在CS合并低血压患者的血流动力学支持中，应优先使用去甲肾上腺素而不是多巴胺。图2去甲肾上腺素与多巴胺治疗休克的比较2021年的一项随机对照研窕比较了米力农及多巴酚丁胺对于心源性休克,患者的治疗效果。研究的主要夏合终点包括：住院全因死亡、需复苏的心脏骤停、接受心脏移植或机械循环辅助、非致死性心梗、短暂性脑缺血（T1.A）或神经科确诊脑卒中以及开始肾脏替代治疗。最终结果发现两种药物治疗效果未见明显统计学差异。肾上腺素与去甲肾上腺素治疗急性心肌梗死后心源性休克（OPTIMACO是一项小型前瞻性、双盲、随机对照研究，旨在比较急性心梗合并CS患者肾上腺素与去甲肾上腺素的血流动力学影响和耐受性：该研究
6、总共只招募了57名患者，但从这些数据中获得了一些有价值的见解：（1）肾上腺素和去甲肾上腺素治疗组的MAP、心脏指数、每搏输出量均无差异；（2）两种药物需要相当剂量才能达到70mmHg的目标MAP；（3）肾上腺素治疗组代谢性酸中毒加重（P=O.0004）,乳酸水平升高（P0.OOOD：（4）与去甲肾上腺素治疗的患者相比，肾上腺素治疗的患者心率显著增加（P0.OO1.）,同时心脏双产物（心肌耗氧量的间接替代指标）显著增加（P0.001）；（5）由于在肾上腺素治疗组中发生难治性CS（优势比于R,8.2495%C1.1.61-42.18,P=0.OD的发生率增加,研究提前终止。图3肾上腺素与去甲肾上腺
7、素在AMI相关CS中的作用四、血管活性药物指南推荐尽管高质量数据非常有限，法国、德国、奥地利和欧洲心脏病学会的CS管理指南优先推荐使用去甲肾上腺素和/或多巴酚丁胺作为CS的一线治疗血管活性药物.美国心脏协会的心力衰竭指南没有明确推荐一线血管活性药物,建议临床医生使用容易获得、易于管理和熟悉的药物。此外，美国心脏协会关于CS当代管理的科学声明建议使用多巴胺或去甲肾上腺素作为一线治疗，而最近出版的急性心梗合并CS侵入性管理指南建议图4心源性休克中血管活性药物使用的指南建议摘要五、血管活性药物何时使用？A1.essandroSionis教授建议在CS患者中使用血管活性药物进行分步判断选择治疗法。在治
8、疗的初始阶段，建议根据患者病情特点分为2种类型，即：低血压型（收缩压90mmHg,MAP65mmHg,或MAP从基线下降30mmHg,有潴注不足的证据）或低心输出量（临床、生化或通过侵入性血流动力学评估确定）和血压保持不变型患者。该分型方法主张首先纠正低血压，然后使用正性肌力药物治疗低心输出量状态以改善重要脏器灌注。该推荐策略考量并支持将去甲肾上腺素作为一线治疗的新证据，同时强调需要在整个治疗过程中进行持续观察和反复评估CS患者状态，并根据患者实时的血液动力学状态特点制定相应治疗措施。图5逐步使用血管活性药物治疗心源性休克。六、小结尽管几乎所有CS患者都接受了血管活性药物治疗，但目前仍然缺乏高质量随机对照数据来指导选择合适的一线治疗药物，并且支持其明确临床获益的证据极其薄弱（正性肌力药物使用往往伴随毒副作用）。临床上需要根据患者CS表型（例如低血压型休克）和复苏目标（例如改善灌注）来指导药物的逐步调整和使用；最好选用短效、高选择性药物，并尽可能以最低必须使用剂量和最短应用疗程使用。会上，AIessandroSionis教授表示自己更倾向于去甲肾上腺素和/或多巴酚丁胺（一种升压药和一种强心血管扩张药物）联合使用，但仍需要进行进一步随机对照试验阐明该领域的大量未知问题。
