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1、教学查房,病历资料,现病史：908床，陈雪芹，女，83岁，患者因“胸闷伴胸痛3天”入院。体格检查：T:36.8，P:90次/分，R:18次/分，BP：130/90 mmHg。入院时：患者患者神智清，心前区憋闷伴灼痛感，NRS评分2分，怠倦懒言，胃纳减少，二便调，睡眠欠安。舌质暗红，少苔，脉细数。既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年 高血压史十年 有左乳肿块切除手术史,阳性体征,心电图示：12月7日窦性心律；P-R间期达高值，T波改变实验室检查：甘油三酯:2.98mmol/L肌钙蛋白：12月7日0.16ug/L心脏彩超：左心房比例增大；左室舒张功能减退；主动脉瓣退变,诊断,中医诊断：胸痹气阴两
2、虚、心血瘀阻证西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能级 高血压病2级（高危）,治疗经过,麝香保心丸益气助阳，山硝酸异山梨酯扩冠脉，莫沙比利促进肠胃蠕动，铝碳酸镁，泮托拉唑钠抑酸护胃，左卡尼汀营养心肌，改善心肌代谢，血栓通活血化瘀，必要时硝酸甘油舌下含服，低分子肝素及氯吡格雷抗凝。,治疗经过,12月07日14：27，患者胸痛，NRS评4分，汇报医生，遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，14：40胸痛缓解NRS评2分。12月09日02：47患者主诉胸闷不适，汇报医生遵医嘱予生理盐水100ML+泮多拉唑钠60mg静滴，查床边心电图，心肌酶谱，肌钙蛋白0.71ug/L;02时59分，患者诉胸痛，N
3、RS评5分，测血压180/90mmHg,汇报医生，遵医嘱予尼群地平10mg口服，04时00分患者胸闷不适较前缓解，NRS评2分，测血压130/70mmHg。12月10日01:22分患者胸痛，NRS评4分，测血压170/80mmHg，汇报医生,查肌钙蛋白0.98ug/L遵医嘱予硝酸甘油8.3ml/h泵入，03时22分测血压140/70mmHg，脉搏78次/分，呼吸19次/分，患者胸痛好转，NRS评2分。,护理评估,12月7日现病史：患者因“胸闷伴胸痛3天既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年 高血压史十年 有左乳肿块切除手术史过敏史：无家族史：无心理状态：紧张对疾病的认识：不了解家庭关系：夫妻和
4、睦、育有1个女儿经济状况：农村合作医疗Braden评分23分Barthel评分90分坠床跌倒危险危险因子评分1分12月10日Barthel评分65分,护理诊断,1P,护理措施,12月07日1P:胸闷胸痛-胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关预期目标：患者住院期间疼痛减轻或消失1I:1、指导患者绝对卧床休息 2、观察患者胸痛的程度疼痛性质 3、给予3L/min鼻导管给氧 4、严格控制补液速度，40滴/min 5、遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察用药效果。6、减少或避免诱因：指导患者保持大便通畅，大便勿努责，晨空腹饮蜂 蜜水200毫升 7、饮食护理：给予患者进食益气养心、活血化瘀的食物，瑰花
5、茶、百合莲子粥，黄芪粥，禁食甘肥油腻、辛辣刺激之品，多事粗纤维食物如芹菜，青菜之类，控制食盐的入量，每天小于6g。8、遵医嘱予穴位贴敷：取心俞、膈俞以宁心安神1O：12月10日患者胸闷胸痛较前缓解,护理措施,12月09日2P:不寐-与胸闷胸痛，心神不宁有关（预期目标：患者住院期间胸痛缓解，睡觉安稳 2I:1、保持病室安静，注意保暖。2、睡前用热水泡脚，睡前勿饮食咖啡浓茶，按摩每天睡前用温水泡脚，并用手心按摩脚心，以达到心肾相交，促进睡眠。3、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。4、遵医嘱予艾司唑仑1#口服。12月11日2O患者每日睡眠6到7个小时。,护理措施,12月7日3
6、P:焦虑-与胸痛反复发作，担心预后有关预期目标：患者3天内焦虑情绪减轻。3I:1.安慰患者，向患者讲解焦虑、紧张等情志异常对本病的影响，尽量使患者保持平和的心态。2.和患者家属沟通交谈，让家属了解患者的心理状态，开解和陪伴患者，让患者感受家庭亲情的温暖，从而缓解焦虑紧张的情绪。3.指导患者每天听轻柔音乐，放松自己。4.向患者介绍康复出院的同种疾病的患者，鼓励其树立战胜疾病的信心。3O：12月9日患者焦虑减轻。,护理措施,12月7日4P:知识缺乏-与缺乏疾病相关知识有关4I:1.向患者讲解胸痹心痛病的相关知识，包括发病症状、诱发因素、应急处理等，并请患者复述一次。2.向患者讲解口服药物以及静脉用
7、药的作用、副作用以及注意事项，每天询问患者的服药情况，及时解答患者的疑问4O:12月11日患者能了解本病的相关知识，按时服药。,患者目前生命体征平稳，胸闷胸痛不显，无焦虑，夜间睡眠良好。,床边查体,刘老师：下面我们到病人床边进行查体。陈奶奶你好，今天我们在进行一个个案查房，目的是检查责任护士对你基础护理措施实施情况以及你对健康知识掌握的情况，有什么不舒服的要跟我讲。查体顺序：洗手，测体温，测血压，听心脏的5个听诊区及肺部，查舌苔脉象，查看周身皮肤，取体温表，洗手。刘老师总结：“T:36.5 BP130/80mmHg。舌暗红，少苔，脉细数。患者能掌握本病的相关知识，知道吸氧的注意事项，能正确服药
8、，知道饮食注意事项。陈奶奶你现在有什么问题需要我帮你解决的吗？”陈奶奶“没有”。,讨论,刘老师：针对田华写的护理计划及我的查体，大家提出意见。杨静：书写过于笼统不够全面细致。缪晶：缺少中医方面的理论知识。张琳：肌钙蛋白的数值要体现连续波动性康晖：饮食指导没有具体细致刘老师：护理诊断的提出缺少条理性，文件书写欠缺规范。,知识链接-定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。,知识链接-冠心病二级预防一般指的是A B C D E,知识链接-病因
9、（可改变/控制的因素）,高血压,缺乏运动,饮食口味重,知识链接-病因（不能改变的因素）,遗传,性别,年龄,知识链接-分型,分型无症状型 无痛性心肌缺血心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死,知识链接-临床表现,冠心病的临床表现：心绞痛：心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分钟后迅速缓解心肌梗塞：心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。全身症状：发热，心动过速，白细胞增高 胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛 体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭,知识链接-诊断金标准,冠心病诊断金标准冠状动脉造影,THANK YOU,
