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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,概述1、定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。2、流行病学3、分型：1）1979年WHO分五型：2）两个综合征急性冠状动脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛（UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)；慢性心肌缺血综合征：隐匿性冠心病、稳定性心绞痛、缺血性心肌病,心绞痛,定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。发病机理 临床表现 一、典型心绞痛 5大特点 二、不典型
2、心绞痛 三、分型,1.劳力性心绞痛 稳定型；初发型；恶化型。2.自发性心绞痛 卧位型；变异型：由冠脉痉挛所致；中间综合征：缺血引起的心绞痛发作30分钟或1小时以上，但无心肌坏死的表现。梗死后心绞痛：与梗死相关动脉再通后的严重残余狭窄且梗死区尚有存活心肌有关。易发生梗死延展。3.混合性心绞痛 劳力和自发性心绞痛同时并存，常见。,辅助检查一、心电图 ST-T改变 心律失常 ST弓背上抬 1、静息时；2、发作时：3、负荷试验：二、心肌灌注显像三、冠脉造影四、其他 诊断典型的临床表现+ECG（心肌灌注显像、冠脉造影）,鉴别诊断1、X综合征：由小冠状动脉内皮依赖性舒张功能障碍、异常的神经刺激或代谢障碍等
3、多因素所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现。心电图和放射性核素检查可有缺血表现。造影无狭窄。多见于绝经期前女性，危险因素不明显，症状不典型，治疗反应不稳定但预后良好。2、心脏神经症 胸痛时间短暂或持久；常在劳力后发作；多见于青年或更年期妇女；有植物神经功能紊乱的其他表现。3、肋间神经及肋软骨炎4、胆道及上消化道疾病5、心肌梗死,治疗一、发作时的治疗1、休息2、药物治疗 硝酸甘油 硝酸异山梨酯二、缓解期的治疗（一）一般治疗 避免各种诱因（二）药物治疗 1、硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯 2、受体阻滞剂 美托洛尔 与硝酸酯类合用有协同作用，剂量应偏小；停药应逐步减量，突然停用有诱发心梗的可能；低血压、
4、哮喘及心动过缓、度以上AVB不宜使用。,3、钙通道阻滞剂 维拉帕米 治疗变异性心绞痛；可与硝酸酯同服，维拉帕米、地尔硫唑与受体阻滞剂 合用时，有过度抑制心肌的危险。4、其他：抗血小板药物、高压氧、调脂药等。（三）介入治疗（四）外科治疗 CABG,急性心肌梗死,概述 AMI是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌因严重持久的而发生部分心肌急性坏死。发病情况 男：女=1.5：15：1 欧美常见，我国逐渐增多；40岁以上占87%96.5%发病机制 粥样斑块破裂、出血、管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或持续性痉挛 诱因：,病理 冠脉闭塞后2030分钟，其供血的心肌即有少数坏
5、死 12小时后绝大部分心肌呈凝固性坏死 12周后坏死灶开始吸收，逐渐纤维化 68周后形成疤痕而愈合。左冠状动脉前降支闭塞最常见。临床表现 与梗死大小、部位、侧支循环情况有关一、先兆 5081.2二、症状1、疼痛 是最先出现的症状。典型者如心绞痛，但多发生于清晨，持续时间长，硝酸甘油不能缓解；不典型者疼痛可出现于腹部或其他部位；少数患者无疼痛，表现为休克或急性心衰。,2、心律失常 见于7595的患者，尤其是前24小时，以室性心律失常最多见。3、低血压和休克 主要是心源性，次是疼痛性4、心力衰竭 发生率3248 5、全身症状 6、胃肠道症状三、体征1、心脏体征2、血压3、其他,辅助检查一、心电图1
6、、特征性改变：2、分期和定位；二、实验室检查1、白细胞计数2、血沉3、血肌钙蛋白：血清肌钙蛋白T（cT-nT)和肌钙蛋白I(cTnI)是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物，可反映微型梗死。二者均在梗死三小时后升高，cT-nT持续1014天，cTnI持续710天。,4、血清酶测定 CK-MB诊断透壁心梗的敏感性和特异性达10099，在起病4小时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正常；5、血、尿肌红蛋白 尿肌红蛋白在540小时开始排泄；血清肌红蛋白的升高出现时间较肌钙蛋白和CK-MB出现时间均略早。三、放射性核素心肌显像四、超声心动图 室壁运动异常五、选择性冠脉造影 诊断 症状体征（ECG、血肌
7、钙蛋白、酶）,鉴别诊断1、心绞痛2、急性心包炎3、急性肺动脉栓塞4、急腹症5、主动脉夹层分离 并发症1、乳头肌功能失调或断裂 总发生率达50，造成不同程度的二尖瓣脱垂或关闭不全；如整体断裂则出现心衰加重、肺水肿。2、心脏破裂 少见,3、栓塞 起病后12周，发生率164、心室壁瘤 主要见于左室，520%5、心肌梗死后综合征 10 于梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可反复发作。可能为机体对坏死物质的过敏反应。治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小缺血范围，及时处理并发症，防止猝死，康复后保持尽可能多有功能心肌。一、监护和一般治疗1、休息：2、监测：
8、CCU3、吸氧,4、护理 饮食5、阿斯匹林：无禁忌嚼服阿斯匹林300mg Qd*3d,以后50100mg Qd。二、解除疼痛 尽快 硝酸酯类；镇痛剂 吗啡；受体阻滞剂三、再灌注治疗 起病36小时内(一)溶栓治疗1、适应症：持续胸痛30分钟，含服硝酸甘油不能缓解；相邻2个或更多导联ST抬高0.2mv；发病6小时内。若超过6小时，仍有胸痛，且ST段抬高导联有R波者；年龄70岁。,2、禁忌症：近期（14天内）有活动性出血，手术及外伤史；血压180/110mmHg，或不能排除主动脉夹层分裂者；有出血性脑血管意外史；对扩容和升压药无反应的休克；妊娠、感染性心内膜炎、二尖瓣病变合并房颤且高度怀疑有左房血栓
9、者；糖尿病合并视网膜病变者；出血性疾病或有出血倾向者，严重肝、肾功能障碍及恶性肿瘤。3、药物及方法4、再通的判断指标(二)介入治疗（PCI)1、直接PTCA2、支架置入术(三)紧急主动脉冠状动脉旁路移植术,四、消除心律失常五、控制休克六、治疗心衰 主要是左心衰，梗死24小时内避免使用洋地黄制剂；有右室梗死者，慎用利尿剂。七、其他治疗1、抗血小板治疗 长期小计量阿斯匹林维持2、抗凝治疗 肝素3、ACEI4、钙拮抗剂 变异性心绞痛发展AMI者，或AMI后反复发作血管痉挛引起心绞痛伴ST段抬高者使用硫氮卓酮或维拉帕米，但不宜选择长效制剂。5、极化液疗法,6、促进心肌代谢药物 7、低右或淀粉代血浆 可减轻红细胞聚集，降低粘稠度八、并发症的处理九、恢复期处理 预后 预防,
