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1、急诊开放性伤口冲洗专家共识创伤急救是世界范围内的个重大公共卫生问题。美国每年约有1180万人在急诊科接受开放性伤口处置，其中超过730万人为撕裂伤门。我国每年因创伤就诊的人数约为6200万人，宜接医疗花费达人民币650亿元O伤口冲洗是创伤后开放性伤口处置的首要步骤，也是预防伤口感染最有效的手段之一。伤口冲洗通过去除松散附着在伤口内的细胞碎片、致病微生物、异物以及伤口渗出物等，有效降低伤口内的致病微生物裁量，从而降低伤口感染的风险，促进伤口愈合伤口冲洗的效果主要取决于冲洗的压力、水流方向、冲洗液的种类、温度及用量。目前国内对急诊开放性伤口冲洗的重视程度有待提高，尚玦乏相关的规范、指南、专家共识等
2、，临床医师对于冲洗方法、冲洗液的选择等存在误区，造成伤口冲洗不规范，影响伤口愈合。本共识通过收集急诊开放性伤口冲洗的最新证据，参考国内外相关指南、共识并结合中国专家临床经验，对影响伤口冲洗的重要因索进行总结并提出10条推荐性建议，以期提高从事急诊开放性伤口处置的医务人员对伤口冲洗的认识和处置水平。一、冲洗前的评估对所有急诊开放性伤口均应常规进行冲洗。伤口冲洗前首先应根据受伤机制及患者临床表现进行评估，时于存在活动性出血的伤口应首选压迫止血，对于压迫后仍有出血的四肢伤口应采用止血带止血。对于存在低血容量性休克、气道梗阻、张力性气胸等危及生命的情况时应枳极抢救，维持患者生命体征平稳，而不是立即进行
3、伤口冲洗。伤口冲洗前还应详细询问并记录患者受伤时间、受伤环境及经过、基础疾病及过敏史、既往破伤风免疫史等：检查并记录伤IJ部位、大小、形状、深度、受污染程度、有无明显异物残留等。根据伤口实际情况选择适当的冲洗液、冲洗压力和冲洗液用量等,以保证最佳的冲洗效果。对于急性开放性伤口累及眼、耳道、鼻腔、颅脑、胸腹腔等特殊部位时，伤口冲洗应遵循相应专科的规范或原则,最好由专科医师或在专科医师协助下完成。二、冲洗的压力伤口愈合过程由止血期、炎症期、增殖期和重塑期四个阶段组成。冲洗压力与皮肤及皮下组织外伤后的炎症效应阶段相关组织受伤后会造成微血管扩张和通透性增加，外渗的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，覆盖于受伤组
4、织表面，避免伤口进一步污染然而，伤口表面的纤维蛋白在沉积过程中也会将创面和组织间隙的大部分细菌包裹于伤口内，阻碍白细胞的清除作用。传统的重力冲洗很难完全去除箱盖于伤口的纤维蛋白、细菌、异物或坏死的细胞碎片t791。压力冲洗通过借助水流力量可有效清除伤口内的各种颗粒物及血凝块，并达到剥离伤口表面纤维蛋白膜的目的，以预防伤口感染及促进伤口愈合。通常以跨力/平方英寸（PSI）作为冲洗压力的计量单位。多项研究已经证明压力冲洗在预防伤口感染方面的显著作用。Stewart及Green等学者证明脉冲冲洗与持续冲洗在60PSI时对去除污染物同样有效皿。Brown等分别使用重力压力冲洗、冲洗球和WaterPik
5、冲洗设备（50PSD冲洗被大肠杆菌污染的大鼠切口，实验证明脉冲高压冲洗可有效减少细菌数量，该实验还使用土壤污染缺血肌肉伤口进行重熨测试，同样证实压力冲洗的有效性。Bhandari等通过构建金黄色的萄球菌污染小鼠股骨伤口的模型，证明高压冲洗（70PSD效果优于低压冲洗（2PSD,特别是受伤后6h内，高压冲洗在去除骨与软组织损伤中的细菌方面最有效。RodChCaver等.在豚鼠背部使用新土和金黄色葡萄球菌模拟污染的创伤伤口，污染伤口Ih后，用100m1.生理盐水分别以1、5、1。和15PSI进行脉冲冲洗，实验发现使用10和15PSI进行压力冲洗,去除伤口内颗粒效果更好，感染率更低。该实验还证明在生
6、理盐水中加入螯合剂、絮凝剂、分散剂和表面活性剂以及使用100m1.液体冲洗污染伤口并不能增加冲洗效果。另有研究证实，在腹部手术缝合皮肤前使用不超过15PST脉冲压力对伤口进行冲洗，伤口感染率低于生理盐水闩然流动冲洗“0o通常冲洗压力分级为：5PSI为低压，5、8PSI为中等压力，8PSI为高压。目前多数学者认为58PSI的冲洗压力适合多数伤口的冲洗需要因此，对于污染不重、受伤6h的患者，可考虑使用中等压力（5、8PSD进行伤口冲洗。而高压力冲洗更适用于污染重、受伤后就诊延迟（6h）的患者。另外有研究证明，对于污染垂、受伤时间长的伤口，可在伤口冲洗的同时用无菌棉球或纱布擦拭创面，能够更好地剥离纤
7、维蛋白膜和去除污染物。但需注意避免棉球和纱布的纤维残留在伤口中，且不同伤口应更换棉球以避免交叉污染切在冲洗过程中，冲洗压力应尽量保持稳定。有研窕表明，当冲洗压力未保持最佳压力时，患者有受到伤害的风险，可能造成伤口水肿或污染物清除不彻底W因此在临床实际工作中，应尽量使用专业冲洗设备冲洗伤口，它能通过准确的压力控制达到最佳冲洗效果，更有效地预防伤口感染。但在缺少专业冲洗设备的情况下，可用19G针头连接50m1.注射器，抽取冲洗液后用力推出，可产生58PSI的水流。用加压带对袋装生理盐水加以100mmJIg（ImmHg=O.133kPa）的压力,连接19G的针头或输液管，也可产生58PSI的持续水流
8、。合并开放性骨折的伤口在急诊科并不少见。通常认为超过15PSI的高压冲洗可导致骨和软组织损伤E因为高压可能使更多的间充质干细胞向脂肪细胞转化，而非成骨细胞，从而阻碍骨生长。此外，高压冲洗可使细菌深入骨髓腔，导致术后感染率升高高压冲洗还可能损害正常细胞，增加受损的骨组织中细菌存活和增殖的机会O尽管早期研究对于较低压力伤口冲洗清除伤口内碎片和细菌的有效性提出了质疑，但通常812PSI的压力足以克服细菌黏附性Ufi1.并且接受极低、低或高压冲洗的患者进行再次手术的比率相似沏却。因此，相较于更高压力冲洗，建议使用12PSI作为开放性骨折伤口冲洗的标准有O推荐意见h急诊开放性伤口应进行伤口冲洗以去除伤口
9、内致病微生物及异物，减少感染风险，促进伤1.1.愈合。对于污染不垂、受伤时间较短（6h）的伤口应用中等压力（58PSI）进行冲洗，受伤时间6h及污染较重的伤口可根据伤口情况进行更高压力冲洗。在冲洗过程中，应保持压力稳定。（证据等级：A级：推荐强度：强）推荐意见2：开放性骨折慎用高压冲洗，可使用12PSI作为开放性骨折伤口冲洗的标准。（证据等级：A级：推荐强度：一般）三、冲洗的水流方向对伤口创面进行斜向冲洗时，可产生更大剪切力，与垂直创面冲洗相比，组织水肿轻并降低细菌深入伤口内部的概率,冲洗效果更好,如。研究发现,当水流与创面呈45时，IOPSI压力冲洗可有效去除伤口中细菌的纤维蛋白基质o而垂宜
10、于创面进行伤口冲洗不易将纤维蛋白从创面剥离去除，且容易将冲洗液、污染颗粒冲入伤口深部，造成组织水肿和污染物残留，可进一步导致组织损伤并加重感染风险R。对于较深大的伤口,应斜向创面，贴着伤口一侧冲洗，有利于清除污染物，也利于水流将污染物带离伤口。穿刺伤的伤口通常小而深且不完全开放，直接冲洗时水流不易流出伤口，从而造成严重组织水肿和感染，应在解剖学允许的情况下，对穿刺伤口进行扩创后再冲洗，确保伤口内部能够进行水流交换，使冲洗液顺畅流出推荐意见3：开放性伤口冲洗的水流方向应与伤口创面成一定角度（如45）,避免垂宜于伤口创面冲洗，以免加重伤口水肿和感染风险。穿刺伤口应在解剖学允许的情况下适当扩创后进行
11、冲洗。（证据等级：B级；推荐强度：强）四、冲洗液的选择目前临床常见的伤口冲洗液按来源或成分可分为：生理盐水和自来水、消毒剂（如碘伏、过氧化氢溶液等）、表面活性剂（如肥皂水、苯扎氯筱等）、抗菌素溶液四大类。1.生理盐水和F1.来水：生理盐水是使用最为广泛的伤口冲洗液，其优点是无菌、无毒、等渗。美国手术室注册护士协会（ASSoCiationofperiperativeRegisteredNurses,.ORN）在2013年将其评为最常用的伤口冲洗液，OWCnS等）在动物实验中发现，将绿脓杆菌移植到伤口后分别用生理盐水、肥皂水及苯扎氯筱对伤口进行冲洗，冲洗后当时的细菌清除率为肥皂水较苯扎氯铉及生理盐
12、水高，然而48h后使用生理盐水冲洗的伤口细菌数量低于肥皂水及苯扎氯筱，推测可能与不同冲洗液造成组织损伤有关Dire和WeISh1使用生理盐水、豪伏、普朗尼克F-68对开放性伤口进行冲洗，结果证实三种冲洗液在预防伤口感染方面无显著性差异。2015年，Bhandari等对2551例复杂开放性骨折患者进行了一项随机对照试脸，在2447例患者中，1229例患者使用肥皂水冲洗，1218例患者使用生理盐水冲洗，试验结果发现使用肥皂水冲洗的再次手术率高于使用生理盐水冲洗的患者。使用生理盐水冲洗价格相对较高，在条件有限时，可考虑使用自来水代替生理盐水进行伤口冲洗。Eernandez和Griffiths通过荟萃
13、分析得出，分别使用自来水和生理盐水进行伤口冲洗，伤口感染的风险无显著差别。HUang等】回顾分析了1885例接受重力冲洗的急性软组织创伤患者，同样发现使用自来水冲洗和生理盐水冲洗，伤口感染率没有显著差异。但使用自来水冲洗需注意自来水并非无菌，不同地区水质差异可能对伤口造成影响。建议自来水冲洗完成后，使用少量生理盐水置换伤口中残余的臼来水，使伤口内更清洁，也利于维持伤口中的等渗环境。在没有自来水的情况下，可用白开水替代卬推荐意见4：生理盐水是使用最广泛的伤口冲洗液，适用于绝大多数急诊开放性伤口冲洗。条件有限时，自来水可代替生理盐水进行伤口冲洗，但在冲洗结束后应用少量生理盐水再次冲洗伤口，以维持等
14、渗环境。（证据等级：A级；推荐强度：强）2 .消毒剂：消毒剂可宜接杀灭或抑制部分致病微生物，目前临床上常用的消毒剂包括过氧化氢溶液（双氧水）和碘伏。过氧化氢溶液是一种强氧化剂，当遇到血液和组织中的过氧化氢醯会迅速发生作用释放出游离氧，对细菌、病毒、真菌均有良好的杀灭作用。过氧化氢溶液曾被广泛应用于急诊开放性伤口的冲洗，Urban等网证实3%的过氧化氢溶液对于开放性伤口的止血与冲洗有效，但目前已有多项研究证实过氧化氢对伤口的危害性以口闻。Cheng等构建开放性股骨骨折的小鼠模型，分别使用无菌生理盐水、碘伏和过氧化氢溶液对伤口进行冲洗，研究发现这三种冲洗液均可有效清除伤口内的细菌，但病理结果发现使
15、用过氧化氢溶液冲洗伤口可导致血管犷张、充血,并伴有大量炎症细胞浸润，而生理盐水组和碘伏组则没有明显炎症反应。研究人员认为上述研究结果可能是由于组织中广泛存在的过氧化氢酶可迅速分解过氧化氢，释放高能量的游离氧从而灼伤组织：游离氧也可使细菌栓子脱落，使细菌毒素进入血液激活组胺、5-羟色胺和缓激肽等物质，导致过敏甚至休克：游离氧可使局部环境压力升高,使得气体、细菌栓子通过破裂的毛细血管进入血液。过氧化氢溶液也不适用于相对密闭环境，如髓腔或穿刺伤口等的冲洗，其释放的游离氧可能会导致空气栓塞匚切。因此，目前不再推荐常规使用过氧化氢冲洗伤口。碘伏是具有广谱杀菌作用的消毒剂，临床上常用于皮肤、黏膜的消毒，但
16、其作为冲洗液来处理开放性伤口的功效仍具有一定争议。KOkaVeC和FriStGkOVa1.Md对162例在股骨近端、髅关节和骨盆区域接受手术的患者进行了一项前瞻性研究，162例患者中89例使用3.5%碘伏溶液冲洗切口，另外73例不使用碘伏进行切口冲洗，研究发现使用碘伏冲洗切口的患者在随访时间内（平均随访时间7.8个月）未见手术切口感染，而未使用碘伏冲洗的患者有2例浅表感染。Dire和We1.Sh21发现低浓度碘溶液（1%）相较于生理盐水对预防伤口感染无明显差异，而百浓度碘溶液（5%和I（W）会增加伤口感染风险。Bhandari等通过动物模型证实对于开放性骨折的伤口，碘伏可造成骨组织、破骨细胞丢
17、失。因此，碘伏可用于消毒伤口周围的正常皮肤，而应谨慎用于伤口内的常规冲洗。推荐意见5:急诊开放性伤口冲洗应谨慎使用消毒剂，不推荐常规使用过氧化氢溶液、碘伏进行伤口冲洗。（证据等级：B级；推荐强度：一般）3 .表面活性剂：表面活性剂是能使溶液体系的界面状态发生明显变化的物质，其具有固定的亲水亲油基团，能够包裹伤口内的污染物使其脱离伤口表面。目前临床上常用的表面活性剂包括肥皂水和苯扎氯铁。肥皂水是弱碱性阴离子表面活性剂，它价格低廉、杀菌力强,早在20世纪40年代多位研究人员即通过临床试验证实肥皂水冲洗可有效防止伤口感染.Ang1.en等（向分别使用生理盐水、枯草杆菌肽溶液、抗菌素溶液及肥皂水冲洗附
18、有细菌的钛、不锈钢、皮质骨等物体，研究发现肥皂水在清除细菌方面的效果最好，对表皮锚萄球菌清除最彻底。Bhandari等的实验证明，设的肥皂水可最大程度保护破骨细胞的形态和数量，而其他种类冲洗液对骨组织和细胞均有一定破坏作用，低压配合肥皂水冲洗较生理盐水可更有效清除胫骨表面细菌。苯扎氯胺是一种弱碱性阳离子表面活性剂，可改变细菌胞浆膜通透性，使菌体胞浆物质外渗，阻碍其代谢从而起到杀菌作用卬。Gainor等2研究发现，使用IO1.苯扎氯钱冲洗牛肌肉表面的细菌，清除效果优于生理盐水，但是此研究中未明确指出细菌类型。Tarbox等:通过小鼠实验同样证明0R苯扎氯铁对开放性骨折伤口表面的金黄色葡萄球菌清除
19、效果较生理盐水好，且不会造成组织损伤。Burd等发现，使用肥皂水配合生理盐水冲洗伤口后，再使用苯扎氯钱冲洗，可有效清除开放性伤口表面的革兰阳性菌和革兰阴性菌，同时有助于防止术后伤口裂开。推荐意见6：表面活性剂（如肥皂水、苯扎氨铉）冲洗效果好且毒性较低，推荐用于急诊开放性伤口冲洗，尤其是可能存在葡萄球菌污染的伤口。（证据等级：B级：推荐强度：强）4 .抗菌素溶液：大多数抗菌素是通过干扰细菌的细胞生理功能而起作用，也有一些是通过直接破坏细胞壁来杀灭细菌。抗菌素只有针对特定的细菌才能发挥其作用。研究发现，使用抗菌素溶液（如枯卓杆菌）进行开放骨折伤M冲洗相较于肥皂水可明显升高伤口愈合不良率10Barn
20、es等认为，使用抗菌素短时间内冲洗伤口并不能发挥最大作用，需要与细菌接触一定的时间方可将其清除，而且存在过敏反应、诱导耐药、价格高昂等缺点。推荐意见。急诊开放性伤口冲洗不推荐使用抗菌素溶液。（证据等级：A级；推荐强度：强）五、冲洗液的温度冲洗液的温度是影响伤口愈合的重要因素。进行伤口冲洗时，使用低于体温或伤口局部温度的冲洗液可造成伤口局部毛细血管收缩，长时间可加重伤口瘩痛并且抑制内皮细胞再生和胶原蛋白合成。疼痛刺激可造成炎症介质释放，不利于组织修复，导致伤口愈合延迟WoOkCkCI如通过对比温水与室温水冲洗伤口发现，接受室温水冲洗的患者体温变化更大，可导致冷感、发抖以及住院时间的延长。李海燕和
21、杨巧玲通过对比冲洗后患者的疼痛评分（VAS）、伤口愈合时间和伤口愈合率发现，相较于使用室温水冲洗的患者，使用与伤口等温水冲洗的患者VAS评分低，伤口愈合时间短，伤口愈合率高，但也有研究发现低温冲洗在全膝关节置换术（TKA）中可降低术后疼痛评分并减少失血量3O目前仍需要更多高质量研究以确定使用不同温度的液体冲洗伤口对于清除伤口内细菌、减少疼痛以及促进伤口愈合等方面的影响。推荐意见8急诊开放性伤口冲洗应尽量避免冲洗液温度过低，以免造成伤口愈合时间延长和低体温，应尽量使用接近于正常体温的冲洗液进行冲洗。（证据等级：B级；推荐强度：一般）六、冲洗液的用量冲洗液用量通常与伤口大小和复杂性呈正相关。Pro
22、nChik等研究发现，提高冲洗液体的用量，可在降低冲洗压力情况下达到与高压冲洗相近的效果。对于开放性骨折伤口，大多数外科医师赞同对GUSti1.oI型伤口使用31.或更少的冲洗液,对GUSti1.OI1.型伤口使用3、61.冲洗液,对GUSti1.O1.H型伤口使用61.冲洗液【叫由于缺少研究数据支持，目前还需要更多的研究来确定急诊开放性伤口冲洗的最佳冲洗液用量。推荐意见9：对于比较深大、污染程度较重的急性开放性伤口，应适当延长冲洗时间，增加冲洗液用量。（证据等级：C级；推荐强度：一般）七、冲洗技术的进展除压力冲洗外，多项研究证实脉冲冲洗技术可用于皮下和深部组织的伤口冲洗。使用15PSI的脉冲
23、冲洗可减少长时间手术暴露后的皮下组织中的细菌数量，并有助于去除可引发感染的坏死组织图创。Nikfa门am等在一项随机对照研究中发现，在手术时长超过2h的腹部大型手术后使用低于15PSI脉冲冲洗手术切口，相较于标准生理盐水灌洗可降低切口感染率。De1.Una等）发现，相较于使用冲洗球和生理盐水冲洗切口，使用3%聚维酮碘溶液经低压脉冲装置冲洗行柱外科手术创面可减少手术切口感染发生的数量。目前超声冲洗清创技术也被应用于临床，有研究证实它可减少开放性伤口内的细菌数量和其他微小颗粒，且不造成出血和组织损伤3。负压伤口滴注治疗（negativepressurewoundtherapywithinsti1.
24、1.ation.NPWTi）是伤口负压治疗技术进一步的发展，兼具负压封闭引流和创面冲洗的双重功能，近年来广泛应用于各种类型的伤口，并取得了一定的效果M0八、狂犬病暴露的伤口冲洗狂犬病暴露的伤口属于一种特殊的急性开放性伤口。我国现行的狂犬病暴露预防处置工作规范要求用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约15min,然后用生理盐水将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽,避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。临床工作中可使用肥皂水（或苯扎氯筱溶液等弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和Ii1.来水交替冲洗伤口，冲洗压力推荐58PSI,最后再用生理盐水将伤口内的冲洗液置换出来】。有条件的可使用专业的冲洗设备和专业的冲洗液。有研究表明，伤口冲洗结合创面擦拭可提高狂犬病病毒的清除效果，降低狂犬病的发病率10推荐意见10：对于狂犬病暴露的伤口,应使用肥皂水（或苯扎氯镀溶液等弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替冲洗每处伤口约15min,冲洗压力推荐58PS1.最后再用生理盐水将伤口内的冲洗液置换出来。伤口冲洗结合伤口擦拭可降低狂犬病患病风险。（证据等级：A级；推荐强度：强）本共识基于文献和专家的临床经验制订，不具有法律效力，仅供临床医师参考，其内容也将随着医学证据的不断更新而更新，实施时应结合临床具体情况综合考虑。
