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1、诊疗记录质量标准及考核标准一、处方质量标准及缺陷标准表项目质量标准缺陷内容及质控标准处方规格门诊处方、住院处方、中药饮片专用、麻醉和精神药品专用处方分类使用、色标明硝。处方分类使用不明确,色标不符.内容规范K处方前记各项填写齐全（门诊麻醉和粘神药品专用处方必须有患者和代办人身份证号,住院或急诊病人未带身份证的记录急诊号或床号，代办人身份证号统一记录经办护士的。）无诊断,其他项目缺项或填写不完整、不规范2、药品通用名正确（中药药名以医院下发的基本药品目录中的药名为准,字迹清晰，无错别字未用通用名.字迹不清或仃错别字3、药品规格、数用、剂垃准硝，字迹清晰规格不准确，剂量不准确，字迹不消均4、药物剂
2、型清楚，且与给药途径相符剂型不清、给药途径不符5、用法正确，交代清楚用法不正确或交代不清6、处方无涂改,需要取消的药品用红笔标注取消字样并签名和取消时间处方涂改无签名,涂改无日期.取消方式不规范7、规定要做皮试的药物的处方有注明皮试、观察时间和结果，执行护士需签名。做皮试未注明结果，仃结果未注明观察时间、未签名8、中药处方：对药物的产地、炮制及调剂、放煮的特殊要求应按规范注明清楚未按规范注明处方权限1、具有处方权医师应亲自签名或专用签章（助理医和应经有执业资格的医册签字或盖章）;麻醉药品及精一处方必须具有相应资格的医师开具和签名，不得使用签章。医师未签字，字迹不清、不规范2、处方审核、调配、核
3、发双签字，字迹泊地无药剂人员签字，单人签字合理用药1、无违反特殊药品使用规定违反毒、麻、精神药品使用规定2、用药合理，无/光、滥用药品用药不合理,重复滥用药品3、药品配伍正确药品配伍不合理4、用药与临床主要诊断相符不相符5、不超不期、超量用药，不开大处方。西药、中成药处方不得超味（5味）超长期、超员、超味用药,开大处方无正当理由，不签名其他处方以规定墨水书写不采用规定墨水书写注：每张处方有-处缺陷即为不合格处方，全院及各科处方合格率均应达2地,二、门诊逐日登记质量评分表项目书写要求缺陷内容及质量扣分标准就诊日期年、月、日、时（以北京时间，采用24小时制）缺项姓名全名书写不全或不清性别不遗漏遗漏
4、年龄注明“年龄单位如：岁、月、天、时遗漏及不带单位职业如：工人、农民、军人、医生、学生等遗漏扣0.1分单位、地址单位、地址全称。如：XXX单位：或XX镇、XX村，XX社：或XX镇XX街XX号不全主症、体征实验室检查主症内容：阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；实验室阳性结果；中医：要求记录古、脉。无主诉：中医无舌、脉诊断中医：病名（证型）；西医：病名。中医：无病名，无证型：西医：无病名。处理特检项目，特殊措施，中医：代表方：西医：药名。根据病情：无主要处理电话留置急、危、重病历有电话者。有未留置者传染病标示所有信息用红色签字笔或红色墨水笔书写，报告时限注明清楚.不合要求注：1、所有检查扣分纳入当月
5、侦控考核中。2、所有医生看门诊病人时均应书写门诊逐日登记，门诊逐R登记视为门诊病历管理,写完后交信息科保管，保存期限同传染病报告卡一样3年，随时备查。三、各类辅助检查申请单和报告单填写质量和考核标准（一）申请单的质量评价标准序号内容及要求缺陷内容责任科室1申请单项目填写齐全项目填写不全临床科室2如诊断明确，应填写清楚，对诊断尚不明确者，应填写初步印象填写不清楚或不填临床科室3申谙医师签名完整签名不全，或未冷名，非本人亲自签名临床科室4复查或多次同项检查应标明异常改变的动态变化情况.未标明临床科室5医技科室仃责任审核临床医生书写的申请单，不完善的应及时电话通知申请医生确认信息,或通知医生到检查科
6、室补充完善.未审核、未通知临床医生的示为未履职。医技科室6各医技科室每天应做好申请单的整理保管工作。未整理保管，或整理保管不规范的医技科室（二）报告单的质量评价标准序号内容及要求缺陷内容责任科室1报告填写要做到项目齐全,层次清楚，字迹清晰工整。项目填写不全或层次不清楚，字迹不清晰工整医技科室2报告医师及审核医师签名完整签名不全，或未签名，非本人亲自签名医技科室3申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。不符合要求医技科室4检位报告内容规范（不能仅写出疾病名称）不规的医技科室5各种临床检查结果应做好详细的登记，以备查找和追踪。未做登记或登记不详细,影响查我和追踪的.医技科室6临床科室接受报告单时有责
7、任审核医技科室书写的报告单，不完善或有误的应及时通知检查科室补充修订完善.未审核或未发现并通知医技科室的示为未履职。临床科室医生、护7检险报告单应左对齐按时间先后顺序粘贴，并在左上角注明检查日期和项目，有异常的用红色墨水笔注明.粘贴不符合要求,且无注明的或注明内容不和要求的。临床科室护士组8检查报告单按版序附在病程记录和特殊记录之后。保存不符合要求临床科室护士组（.三）质量考核办法1、医技科室接收申请单时首先审核申请单填写质量，有重要信息遗漏的及时联系申请医生补充完善。2、每天进行申请单点评，凡有缺陷的示为不合格，当天和次日（24小时内）返科室整改并签名。不整改的交质控办处罚。3、每月医务科、
8、质控办不定期抽查各科室各种检查单、报告单填写质量。各科申请单、报告单合格率达100%。4、每周行政查房时进行抽查，一份不合格，当月累计计算。四、住院病历质量标准及考核标准（一）住院病历书写评估标准缺陷内容扣分标准病1.医疗信息未填写（指缺首页）能项否决案2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报3首3.血型书写错误堆项否决页4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项35.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字36.医院感染未填27.药物不良反应未填写28.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）1/项入院记录9.无入院记录或无执业资格的实习医师代杵执业医师书写入院记录、或虽为执业
9、医师书写而无本院医师签名视为缺入院i,.A单项否决10.入院记录未在24小时内完成3I1.主诉规范正确,重点突出筒明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分，不筒明扣1分,不能反映疾病特征性表现扣2分12.现病史现病史描述有缺陷，参考中医I问内容，者至起病情况与患病时间主要症状病因诱因4）病情演变（5）伴随症状G）治疗经过等六个方面进行判断.理大缺陷3分，一般缺陷1分主诉与现病史不符213.无既往史/家族史/个人史/输血史1/项14.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征：或缺中医舌苔、脉象描述.315.无专科检查316.专科查体记录有缺陷217.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
10、或缺中医病名、证候诊断218.非标准化书写1/项病程记录19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中侯辩病辨证依据之一者320.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决21.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录322.变更管床医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无3交接班记录23.24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录324.对危重症者不按规定书写病程记录425无科主任或主（副生）任医师查房记录或无查房依师审核签名无查房单项否决。缺签名4分26.抢救记录中无参加者的姓名及上级医肺意见单项否决27.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体
11、）单项否决28.特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字（拒签应注明）单项否决29.中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名无讨论单项否决，缺主持人签名扣4分30.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决31.手术思者无麻醉同意书或麻醉同意书中无思者/家属、医师签字（拒答应注明）单项否决32.无麻醉记录单项否决33.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字（拒签应注明）单项否决34.无手术记录单项否决病程记W35.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成无亲自签名或未及时完成扣4分36.无死亡抢救记录单项否决37.抢救记录未在抢救后6小时内完成扣4分38.
12、未记录死者家属是否同意尸检的意见及卷字（拒签应注明）单项否决39.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字（拒签应注明）5-10.无术前小结记录511无手术前查看病人的病程记录512.无麻醉医师查看病人的病程记录543.手术记录内容有明显缺陷344.治疗检查不当345.无术后首次病程记录546.无阶段小结347.无会诊记录单218.病情变化时无分析、判断、处理及结果349.异常检查无分析、判断、处理的记录250.未时治疗中改变的药物，治疗方式进行说明251.重要治疗未做记录或记录有缺陷252.无上级医师常规查房记录353.无术后麻醉医肺查看病人记录354.术后三天内无上级医师或术者查房记录355.术
13、后三天内无连续病程记录356.缺出院前一天记录257.缺出院前上级医师同意出院的记录258.非标准化书写（包括：无手术安全核查记录，或交接班记录、转科记录、阶段小结书写不规范，确诊有困难或疗效不确切病例无讨论的记录、死亡病人无死亡讨论记录等等）1/项di院记录59.缺出院（死亡）记录单项否决60.出院记录无中医病名证候诊断扣3分61.未按时完成出院（死亡）记录单项否决62.出院记录无主要诊疗过程内容263.无治疗效果及病情转归内容264.无出院医贩265.死亡记录死亡时间不具体或与医蜥、体温、病程记录、护理记录等不符466.死亡记录中死亡原因记录不明确267.各种医疗证明（出院证明、病危通知书
14、、死亡证明等）未粘贴在病历中2/项68.非标准化书写1/项辅助检S及医嘱69.缺住院期间时诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决70.辅助检查项目医嘱与病情不符271.输血缺血型鉴定或合血结果报告单项否决72.缺输血相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HM肝功373.检查报告单与医嘱或病程不吻合者274.非标准化书写1/项75.病历中缺授权委托书、检查治疗同意书、离院货任书、药物不良反应表、病历自评分表2分/项书写基本要求75.病历中摹仿或代替他人签名单项否决76.缺整页病历记录造成病案不完整单项否决77.涂改/伪造/拷贝病历能项否决78.病历不整洁（严重污迹、页面破损）279.
15、字迹潦草、不能确认280.未按规定使用蓝黑墨水书写281.#标准化书写（包括：不符合打印病例规范）1/项（二）病历质量控制标准病历环节（运行）质量评估时，按评分标准找出书写中存在的缺陷和问题进行质控处罚。五、病案首页填写规范及质量考核病案首页是统计医疗工作质量的重要资料。于患者出院、转院治疗、自动出院或死亡后，由住院医师认真填写，经主治医师、质控医师和科主任复阅署名，再由护士组将全部病案整理完善后,交病案室保存。（一）凡栏目中有“口”者，需要在“口”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“一。如联系人没有电话，在电话处填写“一”。（二）医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险：2公费医疗；3大
16、病统筹；4商业保险；5自费医疗；6其他。应在“口”内填写相应阿拉伯数字。（三）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休、其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。（四）身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院医师负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管医师负贡填写。（五）工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“一”。（六）户口地址：按户口所在地填写。（七）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“一”连接表示。（八）实际住院天数：入院日与
17、出院日只计算一天，例如：2001年6月12口入院，2001年6月15口出院，计住院天数为3天。（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在入院证上填写的门（急）诊诊断。（十）入院时情况1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。2、急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，要立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。（十一）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。（十二）入院后确诊口期：指明确诊断的具体口期。+=）出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体
18、健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病，如冠心病有心肌梗塞急性发作，其主要诊断应为心肌梗塞，次要诊断为冠心病及其它系统疾病等内容。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。（十四）医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染：但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医发20012号）执行。（十五）病理诊
19、断：指各种活检、细胞学检杳及尸检的诊断。（十六）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。（十七）治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢夏。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕1型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。（十八）好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。（十九）未愈：指疾病经治疗后未见好转、（无变化）或恶化。（二十）死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者
20、。（二十一）其他：包括入院后未进行治疗的、待今后治疗、正常分娩、住院检查或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。（二十二）疾病代码ICD-10：指国际疾病分类第十版：每一诊断包括主要、次要、并发症、院内感染均须按照国际诊断编码第10版的规定方式编码，由病室专职人员填写。（二十三）药物过敏：须填写具体的药物名称，不得空项或填错。须用红笔注明。（二十四）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。（二十五）HeV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。（二十六）HIV-Ab:获得性人类免疫缺陷病毒抗体。（二十七）输血反应：指输血后一切不适的临床表现。（二十八）诊断符合情况：1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显
21、的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。4、临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下：（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。（3）病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。（4）指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关计为不肯定。（二十九）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记
22、录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救冲为抢救成功，最后一次为抢救失败。（三十）医师签名1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。病历首页中“科主任”栏签名必须由科主任亲自签名。2、进修医师：对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。3、编码员：指负责病历编目的分类人员。（三十一）手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。由病案室专职人员填写。（三十二）手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。
23、（三十三）麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。（三十四）切口愈合等级：切口等级愈合类别解释1级切口I/甲无菌切口切口愈合良好乙无菌切口切口愈合欠佳I/丙无菌切口切口化脓I1.级切口11/甲沾染切口切口愈合良好II/乙沾染切口切口愈合欠佳I【/丙沾染切口切口化脓切口愈合良好切口愈合欠佳切口化脓HI级切口11I甲感染切口1.11乙感染切口IH/丙感染切口（三十五）随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。（三十六）示教病例：指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查找使用。（三十七）病历质量：由科室质控员负贡审定，按医院评审标准填写。（三十八）首页上的签名制度：各级医师应由各
24、人分别亲IiI用正楷签署全名。病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医师和科主任要完成检查全病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名的工作，标示病历已完成并归档，质控医师和科主任签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。（三十九）首页填写质量考核1、入院处办理入院登记和电脑录入后，转抄住院号时一定确保准确、字迹清晰易辨认。2、医生护士在病历中填写住院号和姓名时一定要确保准确。3、护士站初次录入费用时，先复核患者病历及处方上的姓名及住院号与电脑中的是否相符，不相符的要确认后及时告知医生修改。4、病人出院后24h,医护人员必须将病案内应有的资料搜集齐全，由主管医师将首页填写完整，由各科室主任对每天出院的病案进行审查。科室质控员要做好二级质控。5、病案室工作人员对每周回收的病案，在整理过程中发现首页填写不完整、重要信息不准确、有重要遗漏的，应立即通知主管医师，马上到病案室补填，确保每份病案首页的完整性。同时病案室负贡终末质控，将各科存在的缺陷每月统计上报医务科和质控办，由医务科下发整改意见。6、质控办、医务科要重视病案首页的质控工作，把病案首页质量纳入每月归档病历质量检查内容中，每份病案首页有一处缺陷（包括科主任审核签名）视为不合格。
