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1、病历书写规范大全第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历.第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范.第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需匏写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.计算机打印的病历应当符管病历保存的要求.第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.第六条病历书写应规范使用医学术语，文字
2、工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录.第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意
3、书.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定彳弋理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定彳弋理人或者关系人签署同意书.第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓
4、名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目.第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检有和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.第十五条急诊留观记录是急诊患者因病
5、情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院居案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学景多像检直资料、病理资料等.第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内
6、入出院记录、24小时内入院死亡记录.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.第十八条入院记录的要求及内容.（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者.（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间.（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间I质序书写.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有
7、关的阳性或阴性资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因.2 .主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后H质序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况.3 .伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4 .发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果.对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（）以示区别.5 .发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予
8、以记录.（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况.内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术为史、输血史、食物或药物过敏史等.（五）个人史，婚育史、月经史，家族史.1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等唔好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史.2 .婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.3 .家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病.（六）体格检查应当按照系统循序进
9、行书写.内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，9陞殖器，脊柱，四肢，神经系统等.（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检爸及其结果.应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明.对待重病例应列出可能性较大的诊断.（十）书写入院记录的医师签名.第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一
10、种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录.要求及内容基本同入院记录.主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等.第二十一条患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡
11、诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所迸行的连续性记录.内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医底更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等.病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等.1、病例特点：应当在瑚史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状
12、和体征等.2 .拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析.3 .诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排.（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名.书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟.对病重患者，至少2天记录一次病程记录.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录.（三）上级医师直房记录是指上级医师直房
13、时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗讨划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务.对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师董房的记录，内容包括直房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或诊不确切病例讨论的记录.内容
14、包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医J丽接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录,交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成.交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、OJ,年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录。转出记录由转出
15、科室医J币在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等.（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结.阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性SIJ、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等.交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录,因抢
16、救急危患者未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实!卜记,并加以注明.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写.内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名.（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录.会诊记录应另页书
17、写.内容包括申请会诊记录和会诊意见记录.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况.（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结.内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等.（十二）
18、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论.讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录.麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录.内容包括姓名、性S1.k年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填
19、写日期.（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录.麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一股情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等.（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性Sik科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断
20、、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等.（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对.应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字.（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成.手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回
21、护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医9币在患者术后即时完成的病程记录.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等.（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢匏情况进行访视的记录.麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录.内容包括姓名、性5!1、年龄、科别、病案号，患者一股情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成.内容主要包
22、括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等.（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等.记录死亡时间应当具体到分钟.（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录.内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等.（二十三）病重（病危）患者
23、护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写.内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等.记录时间应当具体到分钟.第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知以施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书.内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风睑、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等.第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签
24、署是否同意麻醉意见的医学文书,内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期.第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书.输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风睑及可能产生的不良后果.患者签署意见并签名、医师签名并填写日期.第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施
25、特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书.内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期.一式两份，一份交患方保存，另T分归病历中保存.第二十八条医唳是指医师在医疗活动中下达的医学指令.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起
26、始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护签名.临时医暇单内容包括医唳时间、I临时医呵内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间应当具体到分钟.医嘱不得涂改.需要取消时，应当使用红色墨水标注取消字样并签名.一般情况下，医师不得下达口头医嘱.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当豆诵一遍,抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检直报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检
27、查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等.第三十条体温单为表格式，以护士填写为主.内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章打印病历内容及要求第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）.打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名.第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式.打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求.第三十三条打印病历编指过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历
28、不得修改.第五章其他第三十四条住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写.第三十五条特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行.第三十六条中国匐万书写基本规范由国家中医药管理局另行制定.第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定.第三十/僚本规范自2010年3月1日起施行.我部于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发（2002）190号）同时废止.医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益，制定本规定。第二条病历是指医
29、务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历.病历归档以后形成病案。第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.第四条按照病历记录形式不同，可区分为名氏质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力.第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度.医疗机构医务部门负责病历的质量管理.第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料.第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和
30、住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码.已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码.笫八条医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历.第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核直记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录
31、、输血治疗知情同意书、特殊检有（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料.病案应当按照以下I1.砺装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检直资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录.第三章病历的保管第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有
32、门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管.第十一条门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当?各检查检验结果及时交由患者保管.第十二条门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统T呆管.因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检直检验结果和相关资料后
33、24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理.第十四条医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历.第四章居历的借阅与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。直阅的病历资料不得带
34、离患者就诊医疗机构.第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构豆制或者直阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其f三人.第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核.（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡
35、患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书.第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医底单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检睑报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,
36、因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、直阅或者匏制病历资，樱求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）.保睑机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者宣制病历资料要求的,还应当提供保险合同其印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同豆印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意
37、的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外.第二十一条按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成，申请人要求匏制病历时，可以对已完成病历先行豆制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制.第二十二条医疗机构受理豆制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要豆制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下豆制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记.第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第五章病历的封存与启封第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代
38、理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件.医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施捐历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件.第二十五条医疗机构负责封存病历复制（钠保管。第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用.按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施.第六章病历的保存第二十八条医疗机构
39、可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历谢执眸保存。第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年.第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。第七章附则第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释.第三十二条本规定自2014年1月1日起施行.原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）同
40、时废止。电子病历基本内容1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录.2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检蛤资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等.3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学
41、证明书等。第一章门（急）诊电子病历要求1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成.包括患者姓名、性S1.k身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目.在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录.门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号.2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和爱诊病历记录.初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阳性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等.复诊病历记录内容
42、应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检直结果、诊断、治疗处理意见等.3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检有情况，化验及辅助检直结果，体检结论及健康建议,相关医务人员数字认证签名等。4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录.5、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果，并注明患者去向.6、门（急）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类（医保、自费等）、临床诊断，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等.急诊C
43、用、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定设标识区分.7、门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项化验、检查结果的记录.内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检直项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。第二章住院电子病历内容要求1、住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息.患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话，联系人姓名、联系人的电话，费用类别，病案号等。简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断（主要诊断、其
44、他诊断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊断、入院时情况（病情危重、急、一般）、入院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未愈、未愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数及成功标准、病案质量（甲、乙、丙）、质控医师数字认证签名、住院斐用等.首页由住院医师录入后,由主治医师、科主任（或指定副主任以上医师）审患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等）和诊疗信息并留有历史记录.2、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检
45、查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录.既往的住院志、入院志、入院记录统称为入院记录.可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.3、入院记录的内容及录入要求.A.患者一般情况可由系统自动生成,包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等内容.B.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。C现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方
46、面的详细情况，应当按时间顺序记录.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录.D.既往史是指患者过去的健康和疾病情况.内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术夕版史、输血史、食物或药物过敏史等。E.个人史，婚育史、月经史，家族史.F体格检直应当按照系统循序进行记录。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、肺部、心脏、血管），腹部（肝、
47、脾、肾等），直肠肛门，9件殖器，脊柱，四肢，神经系统等.G.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。H.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果.应分类按检查时间顺序记录检套结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当注明该机构名称及检查号.I.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明.对待查病例应列出可能性较大的诊断.J.显示录入入院记录的医师数字认证签名。4、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次在同一医疗机构住院时录入的记录.其主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；其现病史要求首先对本次住院前历次
48、住院诊疗有关经过进行小结，然后再记录本次入院的现病史。5、患者入院不足24小时出院的，可以录入24小时内入出院记录.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等.6、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、OJ,年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。7、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录.内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检直结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等.8、病程记录的内容及录入要求.A.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师录入的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成.首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等.B.日常
