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1、蛇咬伤治疗指南蛇咬伤是常见的动物致伤疾病，无毒蛇咬伤主要造成局部损伤，毒蛇咬伤则是由毒液从伤口进入人体内而引起的一种急性全身中毒性疾病。由于毒蛇咬伤发病急骤，病情发展迅速，若得不到及时正确的救治，蛇毒可迅速在体内扩散而影响机体多器官功能，导致机体代谢紊乱、多器后功能衰竭，甚至死亡。一、发病机制蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等产生损害。当人体被毒蛇咬伤后，蛇毒进入人体的血液循环系统，引起局部及全身不同程度的中毒症状。不同的毒蛇其发病机制各不相同，按其病理作用可分为以下三类：1 .血液毒:蛇毒蛋白酶直接或间接作用于血管壁，破坏血管壁的有关结构，诱
2、导缓激肽、组胺、5-羟色胺等的释放，直接损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集，而导致出血。蛇毒溶血因了可直接作用于血细胞膜，使其渗透性和脆性增加。磷脂的A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，产生溶血作用。蛇毒促凝因子可促使凝血和微循环血栓形成，继而引起弥散性血管内凝血;类凝血的具有类似凝血酶的活性，既可促进纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，在蛇毒纤维蛋白溶解酣的共同作用下引起去纤维蛋白血症，亦称类DTC反应。这种出凝血功能障碍统称为蛇毒诱发消耗性凝血病(V1.CC)。最常见的此类毒蛇有五步蛇、蟀蛇、竹叶青、烙铁头等。2 .神经毒：神经毒素主要为-神经毒素（-NT）和-神经毒素（-NT）,
3、分别作用于运动终板（突触后）的乙酰胆碱受体和运动神经末梢（突触前），-NT竞争胆碱受体，BfT抑制乙酰胆碱释放，再抑制其合成，以上均可阻断神经-肌肉传导而引起神经肌肉弛缓性麻痹,最常见的此类毒蛇行银环蛇、海蛇、金环蛇。3 .细胞毒:蛇毒中的透明质酸酶可使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除产生局部肿胀、疼痛等症状外，还促使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收进入血液循环，进而出现全身中毒症状。蛋白水解酶可损害血管和组织，同时释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质；心脏毒素（或称为膜毒素、肌肉毒素、眼镜蛇胺等）引起细胞破坏、组织坏死，轻者局部肿胀、皮肤软组织坏死，
4、严重者出现大片坏死，可深达肌肉筋膜和骨膜，导致患肢残废，还可直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。二、临床表现和实验室检查1、临床表现1.无毒蛇临床表现:无毒蛇咬伤部位可见两排小锯齿状的牙痕，伴有轻微的疼痛和（或）出血，数分钟出血可自行停止，疼痛渐渐消失，局部无明显肿胀、坏死。全身症状不明显，可表现为轻度头量、恶心、心悸、乏力等，部分患者也会出现全身过敏表现。4 .有毒蛇的临床表现:有毒蛇咬伤依据其蛇毒种类不同，其临床表现也各不相同。按蛇毒的毒素类型，其临床表现可分为以下四类：(1)血液毒的表现:此类蛇毒成分第杂，包含出血毒素、凝血毒素以及抗凝血毒素，具有多方面的毒性作用，主要累及心血管系统
5、、血液系统以及泌尿系统。局部表现为咬伤创口出血不止，肢体肿胀，皮下出血、瘀斑，并可出现血疱、水疱，伤口剧疝难忍。全身表现为各部位出血，如鼻腔、牙龈、尿道、消化道，甚至颅内可出现出血；血管内溶血时有黄疸、避油样尿，严重者出现急性肾功能衰竭;合并DIC时除全身出血外，还会出现皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降等休克表现。(2)神经毒的表现：神经毒表现为咬伤创口发麻，疼痛不明显，无明显渗出，常常被忽视。早期症状轻微，14小时后可出现头最、恶心、呕吐、流涎、视物模糊、眼睑下垂、语言不清、肢体软摊、张口与吞咽困难，引起呼吸肌麻痹，最终可导致急性呼吸衰竭甚至H主呼吸停止。(3)细胞毒的表现:细胞毒可导致肢体肿
6、胀、溃烂、坏死，可继发心肌损害、横纹肌溶解、急性肾损伤，甚至多器官功能障碍综合征(MODS)。(4)混合毒的表现:混合毒可表现两种及两种以上毒素引起的症状，如眼镜王蛇咬伤以神经毒素表现为主，合并细胞毒素表现;五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素表现为主。2、实殴室检查1.血常规:可见白细胞增高，中性粒细胞升高，核左移；出血过多或溶血时红细胞减少，血红蛋白下降；出现VICC时可伴血小板减少。一般来说，不同类型的蛇毒有不同的表现，银环蛇血常规可没变化,含血液毒可引起血小板下降，其中五步蛇及圆斑蛉蛇可能会引起血小板严重下降。2 .凝血功能:可出现凝血时间(CT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活的时间
7、(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、卜二聚体、抗凝血活和“FDP”试验等结果异常，有助于血液毒素中毒的诊断。血栓弹力图有助于评估蛇毒对出凝血影响程度。3 .血生化检查:毒蛇咬伤可出现转氨酶、胆红素、肌酊升高，有助于判断毒蛇咬伤的严重程度。4 .有条件可以使用酶联免疫吸附检测法(E1.1.SA)、质谱、色谱等方法明确相关蛇毒。三、蛇咬伤的严重程度分级(一)临床严重程度简易评估方法:产重程厦修床表JK无中毒仅“牙虐(-m)11*4仅有Kf1.f的表A1.M*.OiShft的AIK中If中专*通上件的发*.令Q立状8体N.1.4IiRrt1.*渔动力学不叁送/休克吊(二)蛇咬伤严重度评分量表(SSS
8、)：敏秋/体M分值040系长fW4.Ht1.*fkMI.H1A.f*2O-25WIrtfW2m.比电.尸fa仪成对啜&边易3无窿状/体H0G4iiUg-1.2S次/分，).Cf*.力.口ft。律矣IAftf1.kftAA*K。动Iia“%TTS次/分忡)改依M3W情。W矢雷娥OIi玲E1.r状/体M0痛,喊*3位取成贡短耀5-7.5In.n仿部位9.7.5-50cs)咚.静山或Wf1.1.的出H体1.4无夜秋/体H0N.*1；*或1*M*&2反W射&11|月小tuftfEM3无0状/体收0attH*W1*(H2(h.AP1150*.小板X1If1.V1.Fib100-IMy，1.)2，教喟UA
9、1.HPT20-50.Arn50-75*.小板(50-2100)IO,4-Fib5078/1)Ma*euw*sooo.Arns-oo.M小板32O-5O)X1.FtbVSoM/1注:整体严重程度判断:轻度03分，中度47分,重度820分。PT为凝血酶原时间；APn为活化部分凝血活酶时间；Fib为纤维蛋白原。四、诊断与鉴别诊断1、诊断蛇咬伤诊断主要依据蛇咬伤病史及相应的临床表现。病史询问的重点是蛇咬伤的时间、地点、症状和体征。可以根据发病地域，患者捕捉到、拍摄到蛇的照片或已看见蛇并能通过图谱进行辨认判断蛇种类。结合患者临床症状、体征及实验室检查结果等判断病情严重程度。2、饕别诊断无毒蛇咬伤牙痕一
10、般呈弧形两排排列或浅小密集的锯齿状，且个数较多，以局部症状为主，症状轻微，多数无明显全身症状。毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈”分布的毒牙咬痕，亦有呈“：”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹的分布形状。伤口多有剧痛难忍或麻木感、出血不止等症状，咬伤肢体短时间内可出现肿胀、瘀斑、血疱、水疱，甚至出现骨筋膜室综合征、组织坏死。依据蛇毒种类不同，全身表现各不相同。表4毒蛇与无毒蛇咬伤的临床特征蓼别要点Vb床表现蛇的A类有再蛇咬伤Xtt2ft才愈或M的牙收.M1.或-I1.用打E小的像战牙痕.H5!tftitt*伤UIM痛*忍（“经4蛇咬伤仿“痛痛不明8）.修岗、海、水的.肢体肿.坏死.麻木.M至出现付筋收率
11、烧合征.It1.段坏死.肌无力0*.少许出全身表观金力务他彳出现白发性出Die.体克.。肌NW.attWWfti.UOOS.金行解啜衰竭警实会室检AB小板卜Rh做品功能异常.发白”.HH帅能异常.机电图“常第无WJii舁常五、蛇咬伤救治1.患肢下垂，远端绷带包扎，每30分钟松一次，避免压迫过紧、时间过长导致肢体因缺血而坏死，可加用冰敷或冷水浸泡患肢。2 .伤口早期的初步清创：采用1：5000高钵酸钾液或3%过氧化氢、生理盐水反夏冲洗创口，并辅予负压拔罐或吸奶器吸出毒素。3 .常规消毒创口：可在咬伤处“十”形扩大伤口皮肤，深达皮下但不伤及筋膜，以利蛇毒排出。对血液类毒蛇咬伤谨慎扩创伤口，以防出血
12、不止，可在输注抗蛇毒血清后，凝血功能改善或者血小板上升后再行扩创。切开后再次用2%-5%依地酸钠注射液25m1.冲洗。如有创面坏死，可在清创后予生长因子、湿润烧伤膏及创面敷料外敷,促进创面肉芽组织生长。4 .抗蛇毒血清使用：(1)抗蛇毒血清使用指征：明确毒蛇咬伤和疑似诊断为毒蛇咬伤并伴有以下至少一项中毒表现的患者需使用抗蛇毒血清。中毒表现：1.咬伤48小时内局部肿胀超过咬伤肢体一半;2.肿胀快速进展;3.咬伤后毒素回流淋巴结肿痛;4.全身中毒表现：出凝血障碍、血小板减少，全身脏器、器官自发性出血等凝血功能障碍表现，上睑下垂、眼外肌麻痹、瞳孔散大等神经系统中毒表现，少尿或无尿、肌酎升高等急性肾损
13、伤或肾衰竭表现，肌痛、高钾血症等横纹肌溶解表现，低血压、休克、心律失常、异常心电图等。(2)抗蛇毒血清用量：1/4-1/2支、地塞米松5m1.、利多卡因5m1.加入9%生理盐水20m1.,伤口周围环形封闭。6-8小时后注射剩余的抗蛇毒血清。注：使用抗蛇毒血清治疗前，需进行皮试，皮试阳性者，可采用脱敏治疗法。使用抗蛇毒血清时，需密切关注毒蛇咬伤患者的症状体征变化情况，如出现抗蛇毒血清治疗的不良反应，适当减慢清速，必要时加用抗过敏药物.5 .季德胜蛇药片口服/外敷。6 .破伤风的预防。7 .抗感染治疗:对局部坏死，伤口有脓性分泌物或者脓肿形成，应使用抗生素，同时及时根据创面细菌培养结果针对性使用抗
14、生素。8 .并发症治疗:毒蛇咬伤后患者若发生急性肾损伤、心力衰竭、休克、DIC、心肌损害、继发感染等并发症时，应立即处理；如出现急性肾功能衰竭、MODS时可尽早使用血液净化等治疗(1)骨筋膜室综合征:凝血功能异常谨慎切开，内科保守治疗无效,骨筋膜室压力仍进行性升高时，早期的切开减张和VSD可有效减轻组织压力减少肌肉坏死。(2)VICC:尽早足量使用抗蛇毒血清可有效纠正VICC,如使用抗蛇毒血清后，39小时后复查凝血功能无改善说明用量不足，可再次追加抗蛇毒血清;必要时可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀以改善凝血功能;行血栓弹力图检查评估血小板功能，同时备或输注血小板。(3)急性呼吸衰竭：多见于神经毒类毒蛇咬伤，患者呼吸肌麻痹，可出现呼吸困难、紫州等缺氧表现。早期识别,及时予吸氧，必要时气管插管，机械通气，同时可根据肌力情况重第使用抗银环蛇毒血清，有助于早期的恢复。
