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1、血气分析相关问题及违规情形分析血气分析是目临床上广泛应用的检测项目之一，能够有效地帮助医生进行病情的研究，鉴别诊断、观察疗效和术后评估。血气分析是应用血气分析仪，通过测定人体血液的H+浓度和溶解在血液中的气体（主要指Co2、02）以及电解质，来了解人体呼吸功能与酸碱平衡状态的一种手段，它能宜接反映肺换气功能、酸碱平衡、电解质状态。近年血气分析仪研制得到了较大的发展，使临床实验室能方便、准确、快速地进行血气分析，一些公司推出的部分血气分析仪将所有的电极、定标气、定标波、废液包等都设计包含在一个可抛弃型的分析包内。当分析包使用完毕后这些元件也随之抛弃，中间无须更换任何元件。因此，无须特殊维护措施，
2、减少了操作者维护所带来的不便。一、适应症低氧血症和呼吸衰竭的诊断：呼吸困难的鉴别诊断：昏迷的鉴别诊断；手术适应证的选择；呼吸机的应用、调节、撤机；呼吸治疗的观察：酸碱失衡的诊断等。二、采样要求临床可根据采样将其分为动脉血、静脉血和混合静脉血等多种不同类型。虽然血气分析可以采取多种不同血样进行检测，但大多数情况下都采取动脉血，紧急情况下可以使用静脉血来替代动脉血，特殊情况下可用动脉化毛细血管采样代替（如手指、耳垂、足跟等）;现在有不少专家在临床上采用动脉血与静脉血进行对比分析，用于早期判断机体是否缺氧等。三、检测指标血气分析仪可检测血液中多种不同物质的浓度，其中比较具有代表性的三个指标为pH、P
3、o2、PC02,并推算出一系列参数，可以检测项目多达50多项，已成为一个繁杂无所不包的大项目。（一）全国临床检验操作规程（第4版）血气及酸碱分析主要指标1 .血氧分析I血氧分析一般包括以下测定参数:氧分压、氧饱和度和血红蛋白50%氧饱和度时氧分压、脱氧血红蛋白或还原血红蛋白、氧合血红蛋白和碳氧血红蛋白。2 .酸碱度：血液酸碱度是H+的负对数值，HCO3-H2C03-是决定血液pH的主要因素。3 .二氧化碳分压：二氧化碳分压PC02指血浆中物理溶解C02的压力。PC02代表酸碱失调中的呼吸因素，它的改变可直接影响血液PH的改变。4 .二氧化碳总量：二氧化碳总量TC02存在于血浆中各种形式的C02
4、的总和.TC02在体内受呼吸及代谢两方面因素的影响，但主要受代谢因素的影响。5 .实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盆：实际碳酸氢盐AB是指人体血浆中实际的HC03-的含量，是体内代谢性酸碱失衡的重要指标，也受呼吸因素改变的影响。标准碳酸氢盐SB指在体温37匕、PC02为5.32kPa(40rmnHg).SatO2为100%时的hco3THCO含量，排除了呼吸因素的影响。6 .碱剩余：碱剩余(BE)指在标准条件下,即温度37C、一个标准大气压、PC02为5.32kPa(40mmHg)、SatO2为100%,用酸或碱将I1.血液pH调整至7.40所需要加入的酸碱量。正常人BE值在0附近波动。7 .阴离子间
5、隙：阴离子间隙AG指血浆中未测定的阴离子UA与未测定的阳离子UC浓度间的差值，即AG=U-UC该值可根据血浆中常规可测定的阳离子Na+、K+与常规测定的阴离子HCO3-的差计算出。即AG=Na+、K+-CI-+HC03-8 .缓冲碱：缓冲减BB是血液中具有缓冲作用的碱之总和，包括HC03-.HP04-.血红蛋白、血浆蛋白。BB能反映机体对酸碱平衡紊乱时总的缓冲能力，它不受呼吸因素和二氧化碳改变的影响。(二)临床诊疗规范血气分析监测的主要指标根据中华医学会编著临床技术操作规范-重症医学分册(卫医办发(2002)73号)第2章第十节血气分析结果判定的主要指标为:PHxPaCo2、Sao2、Pao2
6、、标准HCO3-、为剩余等。(三)基本医疗服务项目价格目录收费的主要项目基本医疗服务项目价格目录即诊疗目录血气分析归类于开头编码为31的临床诊疗类，其项目内涵为“含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析。”从操作规范、临床诊疗、价格收费综合分析，血气分析中的钾离子、钠离子、氯离子、碳酸氢根等指标，是血气分析中酸碱平衡分析的中间值、是开展血气分析的必需步骤，不得另行收费四、血气分析检测与报告资质对这个问题，不同的科室有不同的看法。有人认为血气分析须由检验科进行检测与出具相关的报告：有人提出从诊疗目录中血气分析的编码是31开头，为临床诊疗类，不一定非得由检验科检测，临床科室也可以检测并出具
7、报告。从诊疗目录的编码分类来说，编码开头为25的基本上属于检验科检测的项目，只能由检验科开展与出具报告：但编码开头为31的临床诊疗类项目，是不是只能或全部由由临床科室独立开展与完成呢？不尽然，如脑电图、肌电图、钾负荷试验等也是属于编码开头31项目，就涉及到检验科与其他辅助科室，所以其分类不能作为具备检测资质的依据。（一）重症医学科可以开展血气分析从目前医院的现状来看，血气分析检测最多的临床科室是ICU等重症医学科室，他们是否有直接检测出具报告的资质呢？重症医学科建设与管理指南（2020版）要求：“ICU应配置心电图机、血气分析仪、除嵌仪、血液净化仪、连续性血流动力学监测设备、心肺熨苏抢救装备车
8、（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、超声诊断仪、临时体外起搏器、支气管镜及清洁消毒设备、物理排痰装置、电子升降温设备、用于血栓预防的气动加压泵等；根据临床需要决定具体配置的数量。”床旁快速血气分析仪缩短了急诊检测出报告的时间，出报告时间只需几分钟，缩短了急诊检测出报告的时间，使急诊医生第一时间获得临床检验结果，有利于迅速做出决策并采取干预措施，使急危重症患者得到及时救治，提高了早期确诊率。也就是说ICU可以直接用床旁快速血气分析仪进行检测血气分析.（二）重症医学科医师开展血气分析具备条件ICU的医师人员进行床旁快速血气分析时，要满足以下条件：1.ICU病房须配备床
9、旁快速血气分析仪，随时使用该仪器进行检测与分析，便于第一时间掌握病情变化；2 .ICU医师须经过专业培训（通常由厂家对其特定血气分析仪进行培训或卫健组织统一培训或医院医务科组织），经培训、考核合格后，医务部可对IC1.J全科医师的检验资质进行授权合格证；3 .血气分析结果打印后须有操作医生签名，粘贴在病历中；4 .有条件的逐步将ICu床旁血气分析仪与医院1.IS系统进行对接,检验后将结果同步保存在US系统，统一管理，便于医师在电子病历中随时调阅与查询，还可方便病人和家屈在微信服务号一掌上医院中查看血气结果。（三）非重症医学科开展血气分析均属违规注意：除重症医学科外的其他科室直接采血进行血气分析
10、检验，违反了医疗机构临床实验室管理办法（卫医发（2006）73号）“第九条医疗机构临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享J“第十条医疗机构应当保证临床实验室具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员、场所、设施、设备等条件。”“第二十一条非临床实验室不得向临床出具临床检验报告，不得收取相应检验费用等规定，属于超资质违规收费。从POeT（即时检验）仪器在临床科室的使用，不符合卫医发（2006）73号以上条款的要求，严格来说是违规违法的。虽然检验科与临床科室在POcT的争夺中处于下风，但却有政策的支持。（四）血气分析结果中主要指标外的检验项目不得同时收费根据全国临床检验操作规程（第4版）临床技术
11、操作规范-重症医学分册（卫医办发（2002）73号，结合医疗服务价格管理目录，血气分析的内涵为“含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析”。重症医学科开展血气分析时，虽然可检测几十种项目，但屈于符合重症医学科医师资质和收费范围的仅有血液PH,血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析，这些项目屈于血气分析包含内容，不可重复收费;重症医学科医师进行血气分析POCT只能对上述几个指标负责，可以在报告单上签字.其他检验项目属于检验科管理范畴，不得出具检验报告，不得另行收费。五、血气分析常见问题与医保建规分析根据诊疗目录的规定，血气分析的内涵一般是这样描述的，”含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸
12、碱平衡分析”：计价单位为“次”，价格多在50元左右。但有不少省的血气分析内涵为空，这时可参照执行全国医疗服务价格项目规范2012年版的内涵“样本类型：血液。样本采集、签收、处理，定标和质控，检测样本（包括动脉血氧分压、肺泡一动脉血氧分压差、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧分压、动脉血氧含量、动脉血二氧化碳分压、PH值、标准碳酸氢盐、实际碳酸氢盐、缓冲碱、剩余碱、血浆二氧化碳含量、阴离子间隙），审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。”在内涵中明确的各项目走不能再另行收费的。（一）血气分析同时收取血清碳酸氢盐（HCO3）测定为分解收费血气分析项目内涵含酸
13、碱平衡分析，从中华医学会编著临床技术操作规范-重症医学分册（卫医办发（2002）73号）第2章第十节血气分析结果判定，HC03是酸碱平衡的一个重要组成指标，属于酸碱平衡包含项目，属于分解收费。（二）血气分析同时收取血氧饱和度监测为分解及串换收费血气分析项目内涵含血氧测定，其中含血氧饱和度测定，如同时收费，属于分解收费违规。（三）血气分析同时收红细胞压积过度检验违规有的血气分析仪可提供红细胞压积检测指标，是否可以同时收费呢。因所有患者入院时均做三大常规，血细胞分析（有的名称为血常规五分类等）本身包含了红细胞压积项目，故血气分析时再收红细胞压积为重爱或过度检验违规。另外，只有红细胞压积异常或临床适
14、应证时才会进行其专项检测。（四）血气分析同时收取电解版K+、Na+、C1.-.等违规情形从操作规范、临床诊疗、价格收费综合分析，血气分析中的钾离子、钠离子、氯离子、碳酸氢根等指标，是血气分析中酸碱平衡分析的中间值、是开展血气分析的必需步骤，不得另行收费。（五）血气分析同时收乳酸测定的违规情形现在血气分析仪检测的内容越来越多，不但可直接测量pH值、氧气分压和二氧化碳分压、以及标准碳酸氢根、碱剩余和缓冲碱，并计算出相关指标（如SO2、实际碳酸氢根等），并且可以检测各种电解质和各种代谢物水平，包括前萄糖，乳酸、血尿素氮（B1.N）和肌酊等。那是否意味着只要血气分析仪可以检测的项目都可以同步收取其相关
15、的班用呢？乳酸测定是否可以按血气分析一天收取多“次”计费呢？1 .酸碱平衡是否包括乳酸。全国医疗服务价格项目规范2012年版和其他省有关血气分析的内涵基本上相同，即“含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析”，正常情况下酸碱平衡分析的指标并不包括乳酸，也就是说乳酸测定并不是酸碱平衡的必查指标和判断指标，与血气分析同步出结果后怎样收乳酸测定才是合理的？2 .乳酸测定收费项目的标准操作流程。全国医疗服务价格项目规范2012年版乳酸测定的内涵“样本类型：血液、脑行液、胃液。样本采集、签收、处理，定标和质控，检测样本，审核结果，根据实际情况与临床沟通，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告：对
16、特殊情况作出符注、提出临床建议；按规定处理废弃物；接受咨询或会诊。”全国临床检验操作规程第4版（人民卫生出版社，2社5年版）明确“乳酸的测定有酶催化法、化学氧化法、电化学法和前电极感应器法，后三种均为化学法。化学法操作复杂，影响因素多，而酶催化法灵敏度高，线性范围宽且适用于自动化分析仪，是乳酸测定较理想的常用方法。”“标本类型抗凝剂要选择肝素-氟化钠，尽快分离出血浆。因草酸钾对乳酸脱氢酶有一定的抑制作用，故不能选择草酸钾/筑化钠作为抗凝剂。”概括起来就是特定标本采集、专用检测试剂、特定检测方法或专用检测仪器、专门检验科发送报告并签名。3 .血气分析与乳酸收费违规情形。由上可知，同一天开展血气分
17、析时，如乳酸测定检验科另行检测、另发送报告、且收费数量不超过2次，多半不判断乳酸测定违规。虽乳酸测定不是血气分析酸碱F衡指标，但根据病情需要可另外进行乳酸测定。（1）开展血气分析时，同一标本，同一时间、同一仪器进行乳酸测定为串换收费或不规范检验收猪。即由血气分析仪进行乳酸测定多采取的是离子电极法，与全国临床检验操作规程第4版（人民卫生出版社，2015年版）所要求的测定方式不同，也与诊疗目录乳酸测定项目内涵与要求不符，属于串换收身违规行为。（2）检验科进行乳酸测定为不规范或无资质收费。从以上诊疗目录的内涵可知，乳酸测定属于检验科检测项目，其他科室不得开展，违反医疗机构临床实验室管理办法（卫医发（2006）73号）有关规定。（六）血气分析收费价格与试剂成本的问题血气分析单价多为50元左右，部分医院血气分析试剂的成本在60元左右，血气分析检验收费与试剂成本“倒挂”。所以，将血气中酸碱平衡分析涉及的电解质另行收拢，涉及重复收费，结果带来更多的违规，在DRG/DIP支付方式改革下，十分不推荐。关于检验收宓与试剂成本“倒挂”情况，在现有的价格体系下,定价“偏低”不是违规收费的理由。在国家集采政策的不断推进，相信后期试剂成本会不断降低，医院可以进行联盟采购或通过议价形式降低采购成本。血气分析试剂成本与血气分析采购价格，不做更多讨论。
