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1、血液透析医疗质量管理与持续改进（2021年版）第1节血液透析医疗质量管理与控制指标血液透析室（中心）应定期评价医疗质量控制指标，持续改进医疗质量。医疗质量控制指标是评估血液透析医疗质量的标尺，指标包括医疗过程质量控制指标和医疗结果质量控制指标。血液透析医疗质量控制指标的计算公式见“附录十三、血液透析技术医疗质量控制指标的计券公式”。一、医疗机构相关感染管理的质控指标（一）医疗机构相关感染控制管理过程指标1.新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的新入血液透析患者比例。2.维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率每6个月完成乙型肝炎、
2、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的维持性血液透析患者比例。（二）医疗机构相关感染控制管理结果指标1.血液透析治疗室消毒合格率血液透析室（中心）治疗室消毒合格的月份数量在当年所占的比例。合格标准为：空气平均细菌菌落数W4CFU（5min9cm直径平皿），物体表面平均细菌菌落总数应WIOCWcm2o2.透析用水微生物污染检验合格率血液透析室（中心）透析用水微生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例。合格标准为：透析用水每月检验菌落数W100CFUm1,每3个月检验内毒素W0.25EUm1.并符合血液透析及相关治疗用水（YYo572-2015）的标准。3.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发
3、病率每年新发生乙型肝炎和丙型肝炎的维持性血液透析患者比例。二、血液透析质量的质控指标()血液透析质量管理过程指标尿素清除指数(即KV)和尿素卜,降率(ureareductionrate,URR)定时记录完成率每6个月完成KtA和URR记录的维持性血液透析患者比例。.微球蛋白定时检验完成率每6个月完成82微球蛋白检验的维持性血液透析患者比例。(二)血液透析质量管理结果指标1.Kt/V和URR控制率单位时间内,单室KtV(spKtV)大于1.2且1.RR大于65%的维持性血液透析患者比例。2.透析间期体重增长控制率透析间期体市增长小于5%的维持性血液透析患者比例。3.动静脉内搂长期生存率同一动静脉
4、内搂持续使用时间大于2年的维持性血液透析患者比例。三、血液透析并发症管理的质控指标(一)血液透析并发症管理过程指标1.血常规定时检验完成率每3个月完成血常规检验的维持性血液透析患者比例。2.血液生化定时检验完成率每3个月完成血液生化(包括肝肾功能、电解质、血脂等)检验的维持性血液透析患者比例。3.全段甲状旁腺激素(intactparathyroidhormone,iPTII)定时检验完成率每6个月完成iPTH检验的维持性血液透析患者比例。4.血清铁蛋白和转铁蛋臼饱和度定时检验完成率每6个月完成血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度检验的维持性血液透析患者比例。5.血清前白蛋白定时检验完成率每6个月完成前白
5、蛋白检验的维持性血液透析患者比例。6.C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）定时检验完成率每6个月完成CRP检验的维持性血液透析患者比例。（二）血液透析并发症管理结果指标1.高血压控制率单位时间内，透析前血压V14090mm1.Ig的60岁以下患者和透析前血压V16090mmHg的60岁以上（含）患者占同期维持性血液透析患者比例。2.肾性贫血控制率单位时间内，血红蛋白2110g1.的维持性血液透析患者比例。3.慢性肾脏病-矿物质与骨异常（chronickidneydisease-minera1.andbonedisorder,CKDMBD）指标控制率单位时间内，血钙水平在2.
6、102.50mmo1.1.和血磷水平在1.13-1.78mmo1.1.,以及iPTH水平在正常值上限29倍（需要3项指标同时达标）的维持性血液透析患者比例。4.血清白蛋白控制率单位时间内，血清白蛋白235g1.的维持性血液透析患者比例。四、血液透析患者医疗质量管理指标及检测频度血液透析患者医疗质量管理指标及检测频率（表1T）。表1-1血液透析患者医疗质量管理指标及检测频率过程指标检测筑率1.斫导人或新转入患苦即时检窝,3个月内乙P肝炎、丙中肝炎.梅市和艾滋病标志物2 .KjW透析密存得6个月I次3 .阳性转阴性患者解6个月斑月I次.后6个月每3个月I次1.新发密者的密切接触者即时检黑血常规短3
7、个月I次ItI液生化，肝仔功使、电加班、血质等除3个月I次血清铁策门和转帙蛋臼t和度W6个月I次全段甲状旁踪激去体6个月I次U1.清前白蛋白待6个月I次C反应蛋白每6个月I次生微球蛋白每6个月I次Kt/V和URR能6个月I次注：Kt/V：尿素清除指数;URR：尿素下降率（Ureareductionrate）第2节持续质量改进的规范与流程血液透析医疗质量和安全直接关系到患者的健康与生命。秉持以患者为中心、持续质量改进（continuousqua1.ityimprovement,CQD是确保血液透析医疗质量和安全的核心制度。血液透析中心持续质量改进范畴包括诊疗操作、人员和设备管理等每一项工作流程和
8、环节，应以问题为导向，进行循环式、持续性质量改进和提高。CQJ不但要注重终末质量，更要注重过程管理及环节控制。一、持续质量改进实施的组织结构和工作制度1.血液透析室（中心）质量控制小组以肾脏病科室或透析室（中心）主任为第一责任人，护士长或护理组长、技师/工程师、主诊医师等为核心成员组成。2.血液透析室（中心）质量管理工作制度建立健全CQ1.核心制度，包括：工作计划、质量控制成员岗位职责、血液透析CQI实施办法与流程、血液透析医疗质量指标、定期医疗工作总结和质量分析、医护缺陷与差错的报告和登记、疑难危重与死亡病例讨论，以及血液透析室（中心）质量控制工作文书与文件管理等制度。二、持续质量改进实施规
9、范和流程（一）血液透析室（中心）质量指标的评估频次和要求血液透析室（中心）应参照血液透析质量管理的过程指标和结果指标，结合自身实际情况，定期对本血液透析室（中心）血液透析质量进行评估，召开全员质量分析会议，并做好记录（表1-2）要求每3个月进行1次，年终进行年度总结，并形成血液透析室（中心）年度质量评价和分析报告。对本血液透析室（中心）的医疗质量过程和结果指标不达标或不理想的项目，提出具体的改进目标、计划和措施，并对改进的结果进行再评估，直至需要改进的质量指标达到或超过全国平均水平。表1-2（单位名称）血液透析室（中心）持续质量改进记录表执行日期：年月日改进项目质量控制小组负责人参与人员原因分
10、析Bi期目标改迸措施改进效果单位名称:执行者签名:科主任签名:（二）血液透析室（中心）质量改进方法和流程国际通用的持续质量改进基本方法为PDCA管理循环。P：计划（p1.an）,明确问题并对可能的原因及解决方案进行假设；D：实施（do）,实施行动计划；C：评估（CheCk）,评估结果：A：处理（act）,如果对结果不满意就返回到计划阶段，如果结果满意就对解决方案进行标准化。具体到血液透析室（中心），主要针对运营、管理、诊疗技术以及操作规范等环节存在的隐患、质控指标达标不够理想的项目、出现的问题或缺陷。首先，进行原因查找和分析。然后，依据国家卫生健康行政部门颁布的与血液透析治疗相关的各项法规和管理规范，国际、国内血液透析诊疗操作规范和指南，提出改进目标、计划和措施，并实施整改。之后，按照计划检查、评估改进效果，明确是否实现了预期目标；如果没有达到预期的目标，再重新检查找出问题和原因，进行相应的处理和改进，总结经验和教训，制定新的标准和制度。由此形成血液透析治疗质量改进工作的闭合链条，持续提高血液透析室（中心）技术和管理水平。血液透析室（中心）质量改进方法和流程见图图1-1血液透析室（中心）CQ1.流程
