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1、1,PiCCO监护仪及临床应用,2,现在有效循环情况如何?.心输出量!前负荷怎样是否需要补液?.全心舒张末期容积!后负荷如何血管活性药物?.系统血管阻力!还是给与正性肌力药物?.左室收缩力指数!是否有肺水肿?.血管外肺水!.?.,PiCCO临床应用,CO GEDV dPmx SVR EVLW,*not available in the USA(p 63),3,PULSION PiCCO plus,Pulse Contour Cardiac Output,4,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力
2、传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,5,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8C)或室温盐水(24C),A.热稀释参数,6,B.动脉脉搏轮廓分析,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）,7,通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数,校正,脉搏
3、轮廓分析原理,热稀释法测量得到CO,测量血压(P(t),MAP,CVP),经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）,8,PiCCO测量参数,热稀释参数（单次测量）心输出量/心指数CO/CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量/指数PCCO/PCCI 每搏量SV/SI 动脉压MAP，APsys，APdia 全身血管阻力 SVR/SVRI 每搏量变异 SVV,9,PICCO参数分类,容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全新舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉
4、压变异 PVV流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数：全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,10,正常值范围,ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 9
5、01/min舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0,11,全心舒张末期容积（GEDV）胸腔内血容积（ITBV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力 CVP+PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积2,3,5,6,8,9,13,14,23 ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地 反映前负荷的情况2,3,6,7,8,9,13,14,23,PiCCO前负荷指标,12,压
6、力和容量反映前负荷 2,ITBV(and thus GEDV)seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWP“Hoeft A,Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,1995,11,13,压力和容量反映前负荷 1,心指数（CI）变化与中心静脉压（CVP）、肺楔压（PCWP）和胸腔内血容积（ITBI）变化的关系，病人是急性呼吸衰竭采用机械通气13Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 18:142-1
7、47,1992,14,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异SVV,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV 是.过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,15,SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每搏量变异-SVV,16,案例 1,74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血（
8、GCS评分3），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液,17,18,超声检查=心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液 3487 ml,低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?,为什么她会出现低血压?,19,由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果,20,鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果,21,大量给液,CO升高,新鲜冻血浆之前补液血代Hartmann液,22,补液后 SVV（每搏量变异）下降,23,来自案例 1 的经验 病人生命体
9、征（CVP）正常时，也有存在低CO的可能 低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（SVV）可靠地说明前负荷低,24,“医学之欧姆定律”,PICCO流量/后负荷指标,25,案例 2,64岁男性，感染性休克，机械通气 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你是否考虑给病人补液体？,26,PICCO血流动力学参数,CI 3.1/min/m2 正常ITBVI 779ml/m2 偏低EVLWI 5ml/kg 正常SVV 9%正常SVRI 802 偏低GEF 27 正常提示外周血管扩张引起低的有效循环血量,27,处理：给予去甲肾上腺素收缩外周血管再次测量PiCCO数
10、值：BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 7cmH2O CI 3.8/min/m2 ITBVI 850ml/m2 SVV 9%EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300,28,左心室收缩力指数 dPmx=动脉压力曲线的上升枝,dPmx 反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数,picco心肌收缩力参数,29,全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）,GEF=,GEDV,4 x SV,右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）,1,2,&,3,全心射血分数GEF,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RA
11、EDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV）,LAEDV,射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关,30,PICCO心肌收缩力指标,心功能指数 CFI=心输出量 CO/全心舒张末期容积 GEDV 与前负荷无关，能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况,31,案例 3,95岁男性，感染性休克 机械通气 BP 116/65mmHg HR 120次/分 CVP 12cmH2O,PICCO血流动力学参数：CI 3.7/min/m2 正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 45 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13%偏高 SVRI 1802 正常偏高 GEF 17 偏低
12、dPmx 1200 偏低,32,处理：加快输液速度并给予多巴酚丁胺再次测量PiCCO数 值：BP 120/70mmHg HR 100次/分 CVP 12cmH2O CI 4.2/min/m2 GEDI 685ml/m2 SVV 9%EVLWI 5ml/kg GEF 19 SVRI 1300,33,PICCO肺相关指标,肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）=血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型,Pulmonarv Blood Volume,静水压肺水肿,通透性肺水肿,PVPI=,PBV,EVLW,正常,
13、升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,34,研究表明：ARDS的病人EVLW含量较高时，联合高频通气模式只是提高氧合。EVLW正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人，压力支持通气比控制通气的效果更好。,血管外肺水,血管外肺水（EVLW）肺间质的含水量反应肺水肿的程度 显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线7,8,16,21,24,25,35,EVLW和氧合,2,
14、1,Interstitial space,Alveola,Alveola,Capillary,Erythrocyte,中度和较多的肺水并不一定会造成氧合的降低。肺水会首先聚积在比较空的间质空隙中（1），当肺水进一步增加时才会进入较紧密的间质空隙（2）并影响气体交换功能 24。Bck,Lewis,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139,*,36,Source ComparisonCor
15、relationBaudendistel et al,1982,J Trauma 22:983 X-ray score vs.EVLW*77%Sibbald et al,1983,Chest 83:725 comparison cardiac edemar=0,66comparison non cardiac edemar=0,7Sivak et al,1983,Crit Care Med.11:498 X-ray score vs EVLW*64%X-ray score vs.EVLW*42%Laggner et al,1984,Intensive Care Med.10:309 X-ray
16、 score vs.EVLW*r=0,84no/low/high PE,estimated by radiologistsHalperin et al,1985,Chest 88:649 X-ray score vs.EVLW*r=0,51Haller et al,1985,Fortschr.Rntgenstr.142:68X-ray score vs.EVLW*66%Eisenberg et al,1987,Am Rev Resp Dis 136:662X-ray score vs.EVLW*76%Takeda et al,1995,J Vet Med Sci 57(3):481 X-ray
17、 score vs.EVLW*X-ray insensitive,EVLW和胸部X光片的对比,胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制,37,两个病人都有胸片 发白,案 例 分 析,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,38,33岁病人因肝血肿破裂进行各种液体治疗而出现严重呼吸功能衰竭,EVLW 只有 5 ml/kg,CT显示大量胸腔积液,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,39,64岁男性，因院外跌倒
18、后进入急诊病人肥胖，有缺血性心脏病史，一年前发生心肌梗死，行PTCA及支架治疗。左心室功能不全,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,40,数天后.,PiCCO 测量 EVLW 正常,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,41,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,42,胸腔积液不会被包括在 EVLW 的测量中 正常的 EVLW 有利于排除 ARDS
19、及其它引起低氧血症 的肺部疾病 EVLW 很可能成为 ARDS 定义标准的一部分,来自案例的经验,43,血流动力容量管理决策树,CI(l/min/m2),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),ELWI*(ml/kg)(slowly responding),3.0,3.0,700850,700850,700850,700850,ELWI(ml/kg),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),CFI(1/min)or GEF(%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800 850-1000,Cat,5.530,700850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+=增加容量(!=慎重),V-=减少容量,Cat=儿茶酚胺心血管药物,*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700850,10,Optimise to SVV*(%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,44,谢 谢,
