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1、医院DRG的管理职能划分及考核设想一、奖励部分（一）病房ICD编码及病案管理（质控办）:三级管理：院级、科级、临床医生能力要求：熟练掌握临床路径及ICD编码，有一定的临床实践经验，具备沟通协调能力。职责：LICD编码指导及审核（病案质控电子表单）；2 .病案全程质控（病案质控电子表单）；3 .熟练掌握ICD编码医保分组分项权重，指导临床应用和结算（拥有编码证或通过医院ICD编码、临床路径考核）；4 .参与医保结算；5 .侧重院科两级审核管理，科室编码员先行对医生的编码进行初审,提交院部编码员复审；6 .编码员竞争性双向选择，即科室可以选择院级编码员作为最终编码审定人，也可自行选择其他科室编码员
2、作为最终编码审定人，以激励编码员队伍建设和技能提升，考核权归院部编码员；7 .提升临床路径入径率。甄别能否进入临床路径，确保临床路径能进皆进，严格控制统筹支付，原则上统筹支付须经病案委员会或考核会审定，未经审定的不予兑现。工作流程：L医生确定诊疗方案，提出初步编码，提交科室编码员；科室编码员从电子病历中导出诊疗方案电子版清单，根据临床路径进行比对，形成病案质控电子表单，与经治医生及科主任协商后，取舍医嘱项目，控制与临床路径不符的诊疗收费项目、患者自费项目及自付比例较高项目,议定编码及诊疗方案，提交院部编码员；科室编码员对诊疗方案全程监控，出现诊疗方案改变、变异及时修订编码或退出临床路径，提报退
3、出分析报告，实时与临床医生、科主任、院部编码员进行沟通；2 .院部编码员对科室编码员提交的病案质控电子清单进行复核，进一步控制与临床路径不符的诊疗收费项目、患者自费项目及自付比例较高项目，对照医保分组分项权重，商定入院编码并及时进行信息化维护，对影响ICD编码结算的临床诊疗方案及时干预乃至处罚；3 .院部编码员修正、确认出院结算编码，简述理由及原因。4 .病案质控电子表单、医保对账结算额或标准路径结算额、督导执行及考核分配情况、出院结算编码、编码修正理由等内容统一制订在一个电子表内，报物价科及病案质量管理委员会审查；5 .按季度对临床路径执行情况进行评价。对入径率低于50%的，按全院平均入径率
4、计算差值比例，提交给人力资源科，人力资源科据此按技术能力不足认定，根据差值比例等比降低科主任或（和）个人岗位系数（或等比降低岗位托底线），对于入径率大于等于50%的，按全院平均入径率计算高出比例，提交给人力资源科，人力资源科据此可以认定技术能力较好，根据高出比例等比调高科主任或（和）个人岗位系数（或等比调高岗位托底线）。考核：重在质量安全控制。L临床治疗方案与临床路径及ICD编码符合率达到90%（保留整数）以上，按医保结算额（实施GRG医保结算前，按标准路径测算结算额）*（符合率-90%）结算，90%及以下按符合率*0.1提取；编码员与对应临床科室按1:9分配奖励金额，科室编码员按科室医护总人
5、数人均奖的两倍提取，由院部编码员直接考核，剩余部分临床医护各50%（或根据测算比例）分配。符合率计算方法：对每条医嘱对照临床路径进行符合与不符合判定，计算符合项占据比例。2 .执行对临床医生的考核，拥有行政处罚建议权。3 .不能进入临床路径的纳入统筹支付；不实行打包付费的城乡居民医保的临床路径根据结算方式变化由考核会确定是否纳入临床路径考核。4 .老工伤硅肺纳入临床路径符合率考核（如无相关临床路径，则由临床科室提交临床路径，由病案质量管理委员会审核通过后执行），按诊疗费发生额提取。物价科：三级管理：院级、科级、收费员。收费处、出院处纳入物价科管理。能力要求：熟悉财务业务，具备一定的医用材料、药
6、品、工程等管理经验，具备商务谈判及沟通能力。职责:1 .*医保诊疗项目物价管理及信息维护;2 .*药品、材料采购、收费实时价格管理及信息维护，保障采购价格不高于医保定价；3 .长期及临时诊疗项目变更终末部门审批；4 .*测定标准路径结算额；5 .*负责与编码员进行医保结算对账，向医院财务上报、向医保中心上传结算数据；6 .根据成本测算，与医保中心谈判医保支付价格；8. *承担医保稽核及考核职能。工作内容：1 .围绕医保价格目录，通过主导采购价格谈判降低药品、材料成本；2 .*通过成本测算提报诊疗项目取舍建议；3 .通过收费项目及不可收费项目转换、成本绑定等考核方法调动使用部门自主控制成本意识；
7、4 .*审核并进一步控制与临床路径不符的诊疗收费项目、患者自费项目及自付比例较高项目，并执行考核；5 .对照临床路径及ICD编码的结算需要确定临床诊疗方案取舍项目;6 .*对纳入统筹医保支付的病历按诊疗费*10%提取比例对临床进行考核奖励；7 .*测算标准临床路径结算额（科室物价员先行精准测定，物价科审核），比照医保结算额，确定是否与医保中心进行谈判，测算成熟的进行备案存档；8 .*日常工作：对编码员上报的病案质控电子清单及收费清单进行审核，按照考核要求确定编码员和临床各自的奖励额度，考核结果按月报考核办；核定每例住院患者医保费用结算对账，按月度汇总后形成医保对账清单，针对存在的问题提出分析意
8、见和整改建议，整改建议报考核会审定后实施；将成本过高、路径符合率较高的病例抽样提交病案质控电子表单，报送病案质量委员会审核。考核：重在收支费用控制，侧重于医疗成本控制及病人自理费用控制。L医保定额节余金额按50%奖励，其中物价科15%,临床医、护分别为20%、15%,科室物价员纳入物价科考核分配，占比为7.5%；9 .自费率超过医保指导标准，对临床医护及物价科按患者自理费用发生总额*超出比例扣罚总额，扣罚分摊同医保结余奖励比例（3：4：3）,自费率低于医保指导标准不奖励；（本条根据医保政策对自费限制的严格程度及病人自愿程度灵活扣罚，原则上由考核会根据患者反馈意见确定是否执行扣罚）10 产生医院
9、支付按超出费用的50%扣罚，月度平衡，扣罚分摊比例同医保结余奖励比例（3:4:3）；11 统筹支付按老方案执行或根据诊疗费10%提取奖励。（病案室：病历归档及存档管理，病案质控。医保科：医保对账结算及稽核职能由物价科承担，医保财务结算由预算管理科承担，其余职能不变）督查考核：每月由病案质量管理委员会抽查临床路径判断符合率，提报考核办，考核办按判断正确率比例兑现奖励总额；财务负责核实实际医保结算金额（医保局实际结算金额获取职能移交财务科，财务厘清医保结算规则，核实结算金额是否有误，物价科向财务科提供月度结算对账单，结算与对账不符由物价科、财务负责与医保局相关部门沟通协商）。集采供应科：与物价科、
10、预算管理科组成采购工作组。职责：承担经营、采购、风险管理、法务及合同管理。工作内容：1 .承担信息、维修、工程、设备、药品、物资供应的计划收集、审核、报批、采购全程管理；2 .负责经营预测、计划编制，收支调控及库存监管工作。3 .药品试剂、医用耗材根据网采购要求，每种物资依据规格、品种按网价单件次最低成本进行筛选、排序，根据由低到高的单件次网价成本价格结合临床试用意见反馈选定品种、规格，确定供应商，物价科根据医保价格目录主导价格谈判，按规范采购流程办理采购手续。4 .工程类、信息类、设备类采购根据公司相关规定执行。5 每季度组织医保、医政、财务、人力资源等相关部门研讨，形成季度经营分析报告，提
11、出经营建议。6 .规范合同管理，规避公司及医疗行业风险。7 .承担全院经营风险管控工作。8 .监管血液制品、疫苗采购管理工作，探索纳入统一采购管理。9 .与物资贸易部建立对接管理。10 .物资供应调整、调价审核审批工作。设备科、药剂科、后勤服务中心职能转换：设备科、药品供应合并办公，成立医学装备科。药品、设备、医用可收费材料、医用不可收费材料由医学装备科负责分类分组进行管理，物资管理实行进销存闭环管理，设备安全、维保管理、设备效益分析实行层级闭环管理，分层级执行管理考核；后勤服务中心强化管理和服务职能，强化水电暖管理和考核，强化基建、维修工程监督，采购及项目谈判职能移交集采供应科。（二）门诊：
12、L诊疗费（或收支结余）按10%提取奖励，其中诊疗项目执行者（医护平等）按不低于6%的标准提取；大型抢救按老绩效方案执行。2 .诊查费白班医生按80%提取，白班护理按10%提取，夜班医生按100%提取，夜班护理不提取，在夜班费中体现。3 .门诊部是门诊医疗质量安全和费用控制的考核主体，负责三合理一规范检查。门诊发生的检查检验费用的2%作为门诊部考核资金，依据各项检查所付出的脑力劳动和技术权重进行判读费定价，结合诊断分析工作量、医保门诊次均费用及控制比例进行判读费考核，各门诊次均费用按同比上限每上涨1%,按各自门诊检查检验判读费总额的10%叠加扣罚，降低不另行奖励；为提高门诊诊疗的技术能力，经科室
13、申诉、考核会确认，可不执行次均费用考核。（三）医技：检验科按照试点方案实施，根据收支结余按比例提取，其余科室按现有绩效方案实施，积极推行医技科室按照收支结余提取奖励的考核方法。（四）托底：依据岗位评价设定岗位系数，以内科平均奖为基数、按系数1计测，建立全院各个岗位动态托底线。（1）临床医技：以社会效益为主的特殊临床科室，或者临床科室因为特定时期、特殊原因造成绩效过低，经科室申请报考核会讨论通过,采取内科平均奖作为基准托底线（门诊、病房、医、护、科主任、护士长根据部门、性质、岗位分别对应托底标准。人力资源科先期可根据老方案的部门岗位级别排序粗略制订各部门系数，根据系数设定不同部门的托底线，逐步实
14、行岗位系数评价机制，界定各岗位工作内容，建立全院各个岗位的岗位系数，以内科月度平均奖*岗位系数与内科岗位平均系数的比值确定各岗位月度托底标准）；（2）职能服务部门：服务临床医技的职能科室按照服务打包付费及管控考核获取劳务费，职能科室按照内科月度平均奖的90%托底。职能管理考核扣罚部分的50%归口奖励管理部门；（3）托底属于奖励考核，最终劳务费结合扣罚考核确定。二、扣罚部分进销存考核：1 .可收费材料进销存考核。月或季或年度销量小于同期进量减同期存量部分全额扣罚劳务费，大于等于不奖励;2 .不可收费支出进销存考核。大额支出如疫情防护物资、设备折旧、设备维修费用等（各科可申请将短期难以掌控的支出纳
15、入进销存考核，考核方式根据公平公正公开原则灵活拟定、透明化监管）按照已定或拟定的考核周期执行进销存考核，如设备折旧、维修费（按设备折旧算法）按月执行进销存考核，销量按月定额核减诊疗收入。3 .电脑、打印机等办公设备使用周期为5年，一设备必须用足一周期，办公设备免费使用，但使用周期内出现更新，则更新发生额按5年计算折旧至本使用周期结束，进入下一个使用周期。维修维保费使用者自理，无法落实使用者由科室承担。不可收费材料考核：当月发生费用的10%核减劳务费,90%核减诊疗费（无诊疗费不核减）。水电暖考核：后勤服务中心为考核管理主体。L水电：（1）鼓励各科自行安装水电表，水电按实际消耗费用扣除诊疗收入。
16、（2）按照总量（水电三年每个月的平均用量）控制、指标分解、结余奖励的方式执行，建立能耗管理委员会，实行三级管理，结余部分30%奖励后勤服务中心和科室，各科按照既保证合理用度、又确保厉行节约的原则制订电耗管理方案（根据设备、照明等电器功率，简化作业流程，合理设置待机、即用即开等压缩功耗机制，落实每样电器的最小使用时限，核算科室能耗最低值，落实用电管理责任制），用水控制方案（定时供水、减小流速、缩小孔径、主动计划给水、动态管控等节水措施，落实用水管理责任制），后勤服务中心负责督导检查节能方案执行情况，按照标准评分，根据评分百分比及能耗最低值按比例分配结余奖励，结余奖励按照后勤10%,各科室20%（
17、含后勤服务中心用电节约奖励）进行总量划分。2 .暖气采取按面积分摊方式按月扣除诊疗收入。三、激励措施：L鼓励患者向ICU、康复科、中医科流动，转诊、转科主体按诊疗费2%提奖。3 .定额使用不足部分通过检查检验记账，按2%提奖。4 .合作科室收支双计，考核要素相同，由物价科审核。四、平衡方法：1 .按照实际发放总额与核算奖励总额之比发放。2 .封顶原则：临床医技科室同比增长大于20%,职能部门高于托底线的2倍可考虑实行封顶，经考核会审核系因数据测算不准、方案漏洞风险、明显失之公平，可实行封顶，原则上尽量不封顶。3 .医德考核及行风满意度评价。按全市最近考核周期平均分或医德考核基准分为标准，以科室或个人月度总评劳务费为基数，以市、县、院部最近考核周期数据为准值，准值超出标准等比例奖励，准值不足标准等比例扣罚，上一考核周期数据在下一考核周期执行，现行相应奖励政策取消。五、考核监管：L考核办负责督导各管理部门考核管理落实情况，临床、医技、职能科室内部规范考核执行情况。2 .预算管理科负责审核、督导各管理部门收支管理、经营投资管理、财务管理、成本控制管理。3 .建立医保管理中心，物价科、病案编码员（质控办）、医保科一体化协调管理和监督管理。
