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1、原发性高血压Essential hypertension,高血压概念,一种全身性疾病特征：动脉血压升高靶器官：心、脑、肾表示方式：SBP/DBP，脉压分类：原发性、继发性,定义,高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。可分为原发性和继发性两大类。其中原因不明的称之为原发性高血压，即高血压病。,“三高”：发病率高、致残率高、死亡率高“三低”：知晓率低、治疗率低、控制率低知晓率城市 36.3%,农村13.7%；治疗率城市17.4%,农村5.4%;控制率城市4.2%,农村0.9%,我国高血压的现状与流行趋势,世界高血压日：10月8日,成人高血压的诊断标准(WHO/ISH,1999),SB
2、P(mmHg)DBP(mmHg)最适血压 120 及 80 正常血压 130 及 85 高正常血压 130139或 8589 高血压级 140159或 9099 级 160179或 100109 级 180 或 110 ISH 140 及 90 亚组：临界ISH 140149 及 90,发病因素,遗传因素环境因素膳食（食盐、酒精）盐敏感性高血压精神应激肥胖,发病机理：,1.中枢及植物神经系统功能紊乱2.肾脏调节失衡调节水盐代谢、排泄代谢产物生成加压和降压物质主要是通过RAS系统,RAS系统（Renin-Angiotensin-Aldosterone System）,血管紧张素原（肝）肾素（肾小
3、球旁细胞）-blockerAng ACE(肺)-ACEIAng-Ang受体拮抗剂 醛固酮（肾上腺皮质球状带)-安体舒通,发病机理(续)：,3.小动脉平滑肌和内皮细胞功能失调ET、EDRF(NO).4.胰岛素抵抗(Insulin resistance)X综合征（胰岛素抵抗综合征）,代谢异常综合征 高血压 向心性肥胖 高甘油三酯、低HDL 糖耐量降低，高胰岛素血症,病理改变和临床表现,缓进型(benign type)急进型(accelerated type)高血压急症高血压危象(-crisis)高血压脑病(-encephalopathy)急性左心衰主动脉夹层高血压性脑卒中(stroke),缓进型高
4、血压的一般表现,多中年起病,青少年不少见约半数无症状，体检时发现症状与血压不成比例早期可波动于正常和高血压之间昼夜节律、季节波动、日常波动症状无特异性,症状:,大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。,体征：,血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。,病理改变和临床表现(续),1.血管病变全身动脉硬化:壁腔比例增大（重塑，remodeling）小动脉纤维素样变性较大的动脉粥样硬
5、化颅内小动脉瘤,病理改变和临床表现(续),2.心脏表现心脏肥大，舒张、收缩功能障碍冠状动脉粥样硬化症状：心悸、胸闷、心功能不全体征：左室肥大；A2亢进；杂音辅检：ECG、胸片、UCG,病理改变和临床表现(续)：,3.脑部改变动脉痉挛、粥样硬化和微小动脉瘤 血管舒缩功能失调头胀、头痛、项强 脑血管意外短暂性脑缺血发作（TIA）transient ischemic attacks脑血栓形成脑出血,病理改变和临床表现(续)：,4.肾脏表现肾小动脉硬化，肾脏缺血、萎缩早期：血尿、蛋白尿，夜尿增多后期：肾功能不全,病理改变和临床表现(续)：,5.视网膜小动脉痉挛、硬化，视网膜出血、渗出，视乳头水肿眼底表
6、现-根据眼底镜所见分4级：级：视网膜动脉痉挛、变细级：视网膜动脉狭窄、交叉压迹级：眼底出血或渗出级：视神经乳头水肿,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。,诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下3次或3次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。,高血压的诊断步骤,评价血压水平，确定有否高血压排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响
7、预后与治疗的临床病症,动态血压 监测（ABPM）,暂定正常标准白昼均值10勺型，Dipper,高血压的鉴别诊断,1.肾脏疾病(肾性高血压)肾动脉狭窄a.大动脉炎：年青女性，自身免疫b.肾动脉肌纤维结构不良：先天性c.肾动脉粥样硬化：老年,尤其男性肾实质病变,高血压的鉴别诊断(续),2.内分泌疾病(肾上腺性高血压)嗜铬细胞瘤：阵发性高血压；血儿茶酚胺升高原发性醛固酮增多症：低钾；周期性麻痹；血醛固酮高皮质醇增多症（库兴综合征）：库兴面容；血皮质醇升高,高血压的鉴别诊断(续),3.妊娠中毒症 妊高症综合征4.多发性大动脉炎：四肢血压反常差别；无脉症；血沉升高5.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）6.药物
8、因素糖皮质激素,环胞霉素,促红细胞生成素,口服避孕药等,定量预后的危险分层(WHO/ISH，1999),其它危险因素和病史 血压 级(轻度)级(中度)级(重度)无其它危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 3个RF 高危 高危 极高危 或TOD或DM ACC 极高危 极高危 极高危,其它5个危险因子(RF):吸烟,高胆固醇,DM,年龄(男55岁,女65岁),家族中有早发(女性65岁,男性55岁)心血管病者.靶器官损害(TOD，类似以前WHO的II期)：LVH；蛋白尿或肌酐1.22.0mg/dl；AS斑块(超声或X线)；眼底级。相关临床情况(ACC，类似以前WHO的II
9、期)：心绞痛、心梗、心衰；脑卒中或TIA；肾病、肌酐大于2.0mg/dl；主动脉夹层或症状性动脉疾病；眼底或级。,例如：一位65岁男性有TIA病史的DM患者，血压为145/90mmHg,其每年主要心血管事件的危险比一位40岁男性具有相同血压水平，但无DM和TIA病史者要大20倍以上；相反：一位血压为170/105mmHg的40岁男性，其每年主要心血管事件的危险较年龄、危险因素相同，血压为140/90mmHg者大23倍,高血压的危险分层及治疗(JNC-6，1997),血压分期 A B C 无RF及TOI 有RF,无DM及TOI 有TOI及DM正常高高限 改善生活方式 改善生活方式 药物治疗(13
10、0139/8589)I级 改善生活方式(12月)改善生活方式(6月)药物治疗(140159/9099)II,III级 药物治疗 药物治疗 药物治疗(=160/100),降压治疗,目标：140/90 mmHg年轻人及合并糖尿病者应130/85 mmHg；如能耐受，降至120/80mmHg能进一步受益。,目的和原则,目的 减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率治疗原则：改善生活行为 1.减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐 2.减少脂肪摄入、限制饮酒、增加运动,高血压治疗的基础-非药物治疗,保持心理平衡包括药物:镇静,安眠，抗忧郁饮食治疗低盐(6克/日),低脂(总热量的30%)增加蔬菜,水果和
11、鲜奶高钾,高镁,高钙戒烟限酒(酒精量20克/日)合理的休息和睡眠,坚持运动减轻体重，BMI(kg/m2)24医疗保健疗法:气功,太极拳,降压药治疗对象：,高血压2级及以上（160/100mmHg）高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者。,常用的降压药物,主要有A、B、C、D等六大类,转换酶抑制剂（Angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI）,卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定）苯那普利（洛汀新）西拉普利（一平苏）福辛普利（蒙诺）培哚普利（雅施达）赖诺普利（捷赐瑞
12、）雷米普利（瑞泰）,主要特点,优点逆转心血管重构,保护心肾功能减少蛋白尿改善胰岛素抵抗对血脂及电解质无不良影响对抗RAS及交感神经活性.副作用：咳嗽、低血压、高血钾禁忌征：妊娠、双侧肾动脉狭窄、高血钾,-受体阻滞剂（-Blocker）,心得安美托洛尔（美多心安、倍他乐克）阿替洛尔（氨酰心安）比索洛尔（康可，博苏）拉贝洛尔(柳胺卞心定)噻利洛尔卡维地洛（达利全）,主要特点,优点久经考验证明改善预后对抗肾素及交感神经活性抗快速心律失常,提高室颤阈改善心肌梗塞预后副作用抑制心率和心肌收缩力支气管痉挛影响糖和脂代谢禁用：哮喘、COPD、周围血管病，、度AVB限用：1型DM，体力劳动者,钙拮抗剂(Cal
13、cium Channel Blocker,CCB),二氢吡啶类（DHP）硝苯地平（心痛定，拜心同）尼群地平、尼莫地平氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）非二氢吡啶类地尔硫卓（恬尔心，硫氮唑酮）维拉帕米（异搏停）,主要特点,优点对代谢无不良影响可逆转心血管肥厚副作用便秘,面红,头痛,踝部水肿降低心肌收缩力（心衰可用氨氯地平、非洛地平）心率增快或减慢（非DPH）禁忌征：妊娠限制：非DHP类：AVB、心衰；短效DHP：UAP、AMI,利尿剂（Diuretic agents）,氢氯噻嗪（双氢克尿噻，双克）,呋噻米（速尿）螺内酯（安体舒通），氨苯喋啶吲哒帕胺（寿比山、钠催离）,主要特点,优点价格低廉,疗
14、效确切能强化其它降压药的疗效适用于低肾素者,老年ISH缺点Ch,尿酸K+,Mg+糖耐量禁用：痛风限制：血脂异常、DM及妊娠,-受体阻滞剂,哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、奈派地尔主要优点:无代谢副作用不影响心率和心肌收缩力可治疗前列腺肥大副作用:体位性低血压,Ang受体拮抗剂：,心脏组织10%的Ang从经典途径产生80%通过糜蛋白酶(chymase)等产生几乎无咳嗽、低血压等副作用科素亚能降低血尿酸常用制剂科素亚(Losartan,芦沙坦)代文(Valsartan,颉沙坦)美卡素（替米沙坦）,复方制剂：,复方降压片：含利血平、双克等珍菊降压片：含可乐定、双克等复方罗布麻片复方卡托普利（开富特）海捷
15、亚：含科素亚和双克,药物治疗的原则,尽早治疗以非药物治疗为基础选药个体化单一药物、小剂量开始，阶梯式加（减）药缓慢平稳降压(有条件首选长效制剂)联合用药(约70%)长期（终身）治疗,可小剂量维持不可骤然停药,个体化治疗,随意治疗 阶梯治疗 分型治疗(按肾素分型)个体化治疗目前主张用药个体化：上述6(5?)大类均可作为初始治疗的一线药物，从小剂量开始。如足量一线药物效果不佳可换用或加用另一类药物(如加第二药后疗效满意，可考虑试验性撤去第一药)。如降压效果仍不满意可再换用或加用另一类药物，达到三联、四联给药,如无禁忌证必须用,并发糖尿病、蛋白尿：ACEI并发心衰：ACEI、利尿剂ISH：利尿剂、长
16、效CCB心肌梗塞：受体阻滞剂、ACEI,对伴随症状有好处,心绞痛：受体阻滞剂、CCB室上性心律失常、心率偏快、精神紧张：阻滞剂、CCB(非DHP)甲亢、偏头痛、术前高血压：阻滞剂前列腺肥大、血脂异常：阻滞剂肾功能不全：ACEI(肾血管性和Cr3mg左右慎用)、ARB,对伴随症起不良作用,支气管痉挛：阻滞剂抑郁：阻滞剂、可乐定、利血平传导阻滞：阻滞剂、CCB(非DHP)心衰：阻滞剂(卡维地洛除外)、CCB(非DHP)糖尿病、血脂异常：阻滞剂、大剂量利尿剂痛风：利尿剂周围血管病：阻滞剂妊娠、肾血管狭窄、高血钾：ACEI、ARB,高血压急症的治疗,1.迅速降血压舌下含服：卡托普利、硝酸甘油等静脉给药：尼卡地平、地尔硫卓、硝普钠硝酸盐类（硝酸甘油或消心痛）速尿2降低颅内压、消除脑水肿甘露醇、速尿3镇静、解痉:地西泮（安定）,思考题,高血压新的诊断和分级、危险性分层标准是什么?高血压的主要靶器官损害是什么?高血压的鉴别诊断主要应考虑哪些疾病?高血压治疗的目的和原则是什么?如何合理用药？高血压急症如何治疗?,谢谢！,
