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1、妊娠合并内分泌系统疾病,妊娠期间糖尿病,两种情况：妊娠前已有糖尿病（糖尿病合并妊娠PGDM）妊娠后才发生或首次发现（妊娠期糖尿病GDM）GDM概念：孕期首次发现或发生的糖尿病；多数可在产后恢复，约1/3的产妇的产后 510年转为糖尿病。糖尿病孕妇中90%为GDM，妊娠合并糖尿病不足10%。,妊娠对糖代谢的影响,葡萄糖需要量增加胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足,妊娠期糖代谢的特点,妊娠早中期，胎儿从母血摄取葡萄糖增加，FBS；孕期肾血流量及肾小球滤过率，肾小管重吸收率不增加，孕妇尿排糖量；E、P增加母体对葡萄糖的利用，FBS；抗胰岛素物质：HPL、E、P、皮质醇、胎盘胰岛素酶等，孕妇对胰岛素敏感性
2、，所以胰岛素分泌量必须增加，才能维持正常糖代谢水平,糖尿病对妊娠的影响,对孕妇的影响高血糖使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率1530；妊娠高血压疾病为正常妇女的24倍；感染是糖尿病的主要并发症；羊水过多：高10倍；巨大儿发生率增加，宫缩乏力、产程延长、产后出血；易发生糖尿病酮症酸中毒；GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达 33%69%，远期患糖尿病几率增加，17%63%将发展为2型糖尿病。,糖尿病对妊娠的影响,对胎儿的影响巨大儿发生率高达25%42%胎儿生长受限发生率21%容易发生流产和早产，早产发生率10%25%胎儿畸形率：710倍对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率高新生儿低血糖低钙血症和
3、低镁血症,GDM高危因素,孕妇因素年龄35岁，妊娠前超重或肥胖，糖耐量异常史，多囊 卵巢综合征家族史一级亲属患2型糖尿病、高血压以及其他心血管病史妊娠分娩史巨大儿分娩史、不明原因的死胎、死产、胎儿畸形、羊 水过多、GDM 史等本次妊娠因素妊娠早期空腹尿糖反复阳性、反复VVC病史、胎儿 孕周、羊水过多14,临床表现和诊断,PGDM的诊断 妊娠前已确诊为糖尿病的患者妊娠前未确诊 首次产检(FPG)7.0mmol/L 75g(OGTT)，2h血糖11.1mmol/L 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖 11.1 mmol/L 糖化血红蛋白(HbAlc)6.5%,临床表现和诊断,GDM筛查
4、病史:糖尿病家族史、孕前体重90Kg，孕妇出生体重 4000g、孕妇曾有多囊卵巢综合征、原因不明流产、早产、死胎、巨大儿、或畸形分娩史、本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者应警惕患GDM。口服葡萄糖耐量实验（OGTT）(妊娠 24-28 周以及 28 周后首次就诊时),GDM诊断葡萄糖耐量实验 OGTT 的诊断标准 空腹8小时后，口服葡萄糖75g溶在300毫升的水中，五分钟喝完，测定：空腹5.1mmol/L 1小时10.0mmol/L 2小时8.5mmol/L 任何一项达到或超过正常值 GDM。,临床表现和诊断,临床表现和诊断,GDM诊断空腹血糖测定（FPG)：孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源 缺乏
5、地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG5.1 mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG4.4 mmol/L(80mg/dl)，发生GDM可能性极小，可以暂 时不行OGTT。FPG4.4mmol/L且5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。,妊娠合并糖尿病分期,A级：妊娠期出现或发现的糖尿病 A级：经控制饮食，空腹血糖5.8mmol/L，餐后小时血 糖6.7mmol/L；A级：经控制饮食，空腹血糖5.8mmol/L，餐后小时血 糖6.7mmol/L；B级：显性糖尿病，20岁以后发病,病程20年，或合并单纯视网膜病；F级：糖尿病性肾病；R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体
6、出血；H级：糖尿病性心脏病；T级：有肾移植史。,处 理,维持血糖在正常范围减少母儿并发症降低围生儿死亡率,1.糖尿病患者可否妊娠指标,妊娠前确定患病程度，未经治疗的D、F、R 不宜妊娠，若已妊娠应尽早终止。器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。从孕前开始，在内科医师监护下严格控制血糖。,2.糖代谢异常孕妇的管理,GDM妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显饥饿感，全天无低血糖表现。空腹或三餐前30分钟血糖 5.3mmol/L 餐后2小时 6.7mmol/L 夜间 3.3mmol/L 孕期理想的HbA1c 目标是5.5%,PGDM患者的孕期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期
7、血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生 妊娠期餐前、夜间及FPG宜控3.3 5.6mmol/L 餐后峰值血糖5.67.1 mmol/L HbAlc6.0%,血糖控制目标,妊娠期处理1,妊娠期血糖控制饮食治疗：餐后1小时血糖值8mmol/L 运动疗法:可降低妊娠期基础胰岛素的抵抗。胰岛素治疗：个体差异大，无统一标准。孕早期用量少，中晚期增多。产程中必要时静脉用，产褥期用量减少。,糖尿病酮症酸中毒的处理：监测血气、血糖、电解质，并给与相应治疗。每12小时监测血糖一次，血糖13.9mmol/L 将胰岛素加入氯化钠，血糖 13.9mmol/L 将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠中静滴，酮体转阴后改为皮下注射。血
8、糖 11.1mmol/L，尿酮体阴性改皮下注射。,3.孕期母儿监护,密切监测血糖，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。次/周 第10周 次/2周 第32周20周后调整胰岛素用量，密切监测血糖32周后每周检查一次每月检查肾功能、糖化血红蛋白、眼底注意血压、水肿、蛋白尿情况。胎儿发育、胎儿成熟度、胎盘功能等监测,4.分娩时机,无需胰岛素治疗血糖控制达标的，无母儿并发症，到预产期终止；PGDM及胰岛素治疗的，血糖控制良好，无合并症并发症，胎儿状况良好，应等待39周后终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，终止妊娠。糖尿病伴微血管病变或有不良孕产史的，需密切监护，终止妊娠时机个体化。下列情况应促胎肺成
9、熟后终止妊娠：血糖控制不满意、酮症酸中毒、血管病变、重度子痫前期。FGR、胎儿窘迫、羊水过多、孕妇严重感染、胎儿窘迫。,5.分娩方式的选择,妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征剖宫产指征：巨大儿4250g 胎盘功能不良 胎位异常 其他的产科指征 放宽剖宫产指征：糖尿病的病情严重：如血管病变 肾功能损害、重度子痫前期 死胎、死产病史,6.分娩期处理,一般处理注意休息、镇静、给予适当饮食、严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。,阴道分娩临产后采用糖尿病饮食，停用皮下注射胰岛素，静脉输注0.9%氯化钠注射液加胰岛素，根据测得血糖调整输液速度。4g糖加1U胰岛素补液。复查血糖，及
10、时调整胰岛素用量。产程时间不要超过12小时，产程超过16小时容易发生酮症酸中毒。产程中血糖不低于5.6mmol/L以防发生低血糖。,剖宫产 手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术当日停止皮下注射胰岛素，早上监测血糖、尿糖、酮体；根据空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注 4g 葡萄糖加入 1U 胰岛素 23U/h胰岛素滴注 12小时监测血糖一次 术中血糖控制在6.710.0mmol/L 术后每24h测一次血糖，直到饮食恢复,产后处理胰岛素用量减至分娩前1/3-1/2,并根据产后空腹血糖值调整用量。多数产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。于产后6-12周行OGTT检
11、查。,新生儿的处理,新生儿留脐血化验血糖新生儿都按早产儿处理保暖吸氧防止低血糖开奶的同时定期滴服葡萄糖液,预 后,妊娠期糖尿病患者分娩后一定时期血糖可恢复正常GDM有一半以上将在未来20年内最终变成2型糖尿病患者GDM其子代有发生肥胖与糖尿病的可能,小 结,妊娠期间的糖尿病包括糖尿病合并妊娠和GDM。妊娠后母体出现的胰岛素抵抗和分泌相对不足使糖代谢复杂化，加重原有病情。过高血糖使巨大儿发生率增加，难产、产道损伤、手术产的几率增加。糖尿病酮症酸中毒危及母儿健康。治疗措施维持血糖正常范围，减少并发症，降低围生儿死亡率。掌握GDM的诊断；掌握PGDM的处理原则。,甲状腺功能亢进,妊娠期间甲亢诊断较非
12、孕期困难治疗也与非孕期不尽相同发病率国内报道为0.1%-0.2%,妊娠对甲亢的影响,妊娠期甲状腺处于活跃状态甲亢控制不当的孕妇，分娩或手术应激，疼痛刺激，劳累，感染等均可诱发甲状腺危象发生。,甲亢对妊娠的影响,轻症甲亢影响不大重症或未经治疗的甲亢，容易引起流产，早产，FGR抗甲状腺药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内，有可能造成甲减，新生儿甲减或甲亢。他巴唑和碘131对胎儿有致畸作用,临床表现与诊断,多数甲亢孕妇于妊娠前有甲状腺疾病的现病史和既往史，容易诊断轻症甲亢或妊娠期首次发现的甲亢，容易漏诊甲亢的临床症状和体征有心悸，食欲好，体重不能按照孕周增加，怕热多汗，潮红，手震颤，腹泻。实验室检查甲状腺危象,处理,原则是控制甲亢发展，安全渡过妊娠和分娩药物治疗手术治疗产科处理新生儿处理产后哺乳问题甲状腺危象的抢救措施,小结,妊娠合并甲亢时，诊治与非孕期不同妊娠期甲状腺处于活跃状态重症或经治疗不能控制的甲亢，容易发生流产，FGR和早产分娩时容易诱发甲状腺危象妊娠合并甲亢的治疗首选PTU妊娠分娩和产褥期应预防甲亢危象的发生,
