《专科医院等级评审决心书汇编4篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《专科医院等级评审决心书汇编4篇.docx（30页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、专科医院等级评审决心书汇编4篇在我院迎接*三级口腔专科医院等级评审即将到来之际，口腔医院于28日举行了誓师大会。作为口腔医院的一员，倍感压力，深感责任重大。在认真准备迎评过程中，经常可以看到通宵补写资料的同事，白天上班，晚上补写资料；打扫卫生，不放过每一个死角，整理诊室，抽出空余时间背诵理论知识，发扬了不怕苦不怕累勇于担当的精神。现在迎评准备工作已进入最后全面冲刺阶段，经过了三次对医院迎评准备工作模拟自评，我已经非常熟悉实战检查的流程和路径，下一步，我要查找自身不足，抓住短板，对存在问题加快整改，结合模拟自评意见针对细节、提升内涵等方面下功夫。认真积极参加培训。在英明神武的院领导的带领下，全院
2、人员众志成城，决心以优异的成绩高分通过*三级口腔专科医院等级评审。在主任和护士长的统筹规划，科学安排下，我要发扬连续作战、不怕吃苦的精神，我要以百倍的信心，旺盛的斗志，积极备战，确保各项任务按时间节点完成；突出重点，密切配合，确保各项重要指标IO0%达优；打破常规，继续发扬“5+2”“白+黑”的战斗精神，打好突击冲锋战，为三级口腔专科医院等级评审不断努力，坚决打赢这场战役！创建等级医院决心书争创“等级”医院，事关我院发展，与每一位员工的切身利益息息相关，在医院发展史上具有里程碑意义。时间短，任务重，这对我们来说既是难得机遇，更是严峻挑战。医院等级评审是对医院医疗质量、业务能力、科室建设等整体实
3、力的一次全面检验和评估，关系到医院的形象。我们绝不能错过这次机会。为此,我作为医院的一名普通员工，我决心做到以下几点：第一，从我做起、从现在做起、从细节做起。认真学习医院的各项职责、制度、实践技能，更丰富专业知识和临床经验，为升级增光添彩。第二，对病人做到文明敬语不离口,礼貌热情对待患者,耐心细致解答问题，认真接诊每一位患者，关心病人，严防医疗差错和医疗事故的发生。第三，听从院领导的统一工作安排，认真完成科里的各项工作和任务，完成在评审中需要做的各项工作。第四，认真按照创建办提供的创建目录，完善各种资料,确保科室资料健全。第五，按时上下班，不迟到，不早退,服从医院的统一安排，认真做好自己的本职
4、工作。敬请全体职工监督。谢谢大家！等级医院评审各科室访问问题汇总检验科访问科主任：1 .本我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。2 .本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。3 .急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测34天左右出报告。4.酒精等危险品怎么管理？答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）5毒株溢出怎么
5、处理？答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。6 .微生物室有无标本拒收记录本。答：无单独记录本，全部统一记在检验科。访问科室人员：1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。2.职业暴露针刺伤怎么处理？答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？答：立即抢救。等；回答不完整。4.徒手心肺复苏步骤（口述）。答：回答基本完整。5.储血室停电应急预案？答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构（如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟
6、则自动切换本院电源。6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？答：2-8,暂无远程监控。7,发现危急值怎么处理？答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。现场使用灭火器方法基本正确。检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及,建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。放射科访问科主任：L本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？答：本科室员工9人，基本有证，有
7、大型医疗设备上岗证。2.报告审核制度？答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。3.是否有临床专家参与读片及记录？答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。4.设备清洁保养？答：每天一次。5.科室有无实习生？答：无实习生，有一进修生。6. CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？答：有开展，空腹CT当晚不进食等。访问科室人员：1 .患者发生意外处理办法？答：具体叙述不清2.个人防护措施有哪些？答：每年定期体检，防护服药等。3 .造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。4 .什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什
8、么？有无奖励措施答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。5.急救车的放置点？答：有2套，由护士日常管理。放射科存在问题：L报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。药剂科访问仓库的人员：1.医院抗生素使用强度有无达标？答：近三个月都达标。2.有无定期召开药事会？答：有，但未做到一个季度一次。3.青霉素口服有无皮试？答：有。4.病历、处方不合格有无处罚？答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。5.中药仓库多长时间盘点一次？答：2个月。6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？答：湿度范围45%-75
9、%,湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。7.什么是高危药品？答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。8.盘点时有无计算周转率？答：未计算。9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。10.冰箱的正常养护？答：由设备科管理。11 .药品的召回制度？答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。12 .中药材讲究防什么？答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。访问住院部药房人员：1.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。2.临床科室退药规定哪些药物不可以退
10、？答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。3 .什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？答：宋*未答出，奎艳萍补充正确。4 .核对毒麻药品与账目数量答：核对数量芬太尼100支、50mg哌替噫50支、批号正确。5.麻醉药品单张处方剂量？答：*未答出，李美英补充但回答不完整。6.什么是四查十对?答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性，十对：对科别，对姓名等，回答完整。7.有无拆零药品规定？答：有。8 .正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。9 .高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？答：回答基本完整。10.有无医生处方签字留样？答：有。查看留样本还是
11、存在不一样医生签字。访问门诊药房人员：L多长时间盘点一次？答：1个月。2.冰箱的温度范围是多少？答：2-8。（2。查看温度记录表为0-20,不相符合。3.什么是高危药品，分级？答：杨俊峰回答不完善。4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？答：查看近效期等。5 .多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？答：36个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。6.有无发错药规定？发药差错登记本？答：有规定。有执行，但未找到登记本。7.有无咨询本？答：有。8.核对毒麻药品与账目登记本.答：9月24日从仓库领出IOmg哌替噬100支，核对批号正确。9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛
12、患者针剂量？答：回答不完整。10门诊处方剂量？一张处方有效期限？答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。访问中药煎药室人员：1.抗菌药物分级管理？答：回答不出来；知晓率低。2.多长时间养护一次。答：一月。3.中药材讲究几防？答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。4.烫伤的应急预案。答：无。5.网瘫情况怎么办？答：答不出。6 .发生火灾怎么办？灭火器使用方法？答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。7.核对毒药品雄黄与账目情况。答：账目登记本与实际数量不相符合。实际800g,账目登记本:460g,微机帐：410go药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率
13、太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。IL中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。口腔科访问科主任及科室人员：1
14、.抗菌药物分级管理？答：不知道，知晓率不够。2.口服青霉素需不需要做皮试？答：一般不做。3 .科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？答：未答出。4 .有无签订抗菌药物责任状？答：有，但责任状未找出。5.药品的有效期怎么管理？答：先用近效期药品等，回答基本完整。6.急救车药品使用后补回流程？答：应从未使用过，所以不知道。7.什么是高危药品？答：答不出。口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4,用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。美沙酮访问护士长：L药库湿度超过75。C怎么办？采取措施后湿度会不会下降？答：开门通风、
15、拖地等。采取措施后有时能下降。2.发药给病人有无登记批号？答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。3.药库管理是否双人双锁答：不是，目前只有护士长一人能开门。4.查看核对库存药物实际量与账目数据。答：库存实际量有IOOoOOmI结余，账目上只有9000OnlI结余，数据不符合，因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。美沙酮存在问题：L药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（
16、取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。血透室查看科室急救药品箱访问科室人员：1.急救药物使用后怎么补充？答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.多长时间检查急救箱？答：一周一次。3.护士长多长时间检查急救箱？答：一周一次。4,科室内有无酒精，如何摆放？答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。5.冰箱温度范围是多少？答：2-8。血透室存在问题：L急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管
17、理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。内三科查看急救药品箱及访问护士长、科室人员：L多长时间检查急救箱？答：一周一次。2.护士长多长时间检查急救箱？答：一周一次。3.科室内有无酒精，如何摆放？答：统一放在药品柜里，未上锁。4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定？答：使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。5.什么是高危药品，分级？护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等,回答不完整。问其他四个护士均未回答完整。6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及不良反应的药品怎么处理？答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回答不完整。问
18、其他四个护士均未能回答。7.发生药品不良反应科室有无上报？答：去年报过一例，今年暂无。内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚上书面规定。4.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。内二科访问科主任:1 .科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？答:正常成人02gqd2 .科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？答：使用强度：41DDD,使用率为75%。有几个月未达标。3 .抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。答：未分析原因。4.患者自带药品医院有无管理
19、规定及签订知情同意书。答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。5.有无超说明书用药情况。答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。6.本院病原菌检测排名前五位？答：大肠埃希菌等，回答基本完整。7,科室内有无药品不良反应发生，有无上报？答：有，上报过两例。访问科室其他人员：L什么是药品不良反应？答：回答基本完整。2.什么是高危药品，分级？答：回答基本正确。3.急救药品箱多长时间检查一次？答：一周一次。4.急救药物使用后怎么补充？答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。内二科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.有超说明书用药情况未行书面备案;3.抗
20、结核药物使用后出现的肝损伤也属于药物不良反应，建议上报药剂科。4.发现冰箱温度有异常，在记录本上仍填写正常。5.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。6.危险品没有危险品标识。康复科访问科主任：1 .科室有无患者自带药品，怎么管理。答：基本没有，若有需让患者签署知情同意书及向医务科备案。2.自带药品的定义？本院门诊购买药品算不算自带药品？答：本院购买药品算自带药品，自带药品定义回答不完整。3.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？答：使用强度：18DDD,使用率为20%。有几个月未达标。4.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。答：未分析原因。查看急救药品箱及访问护士长：1.多
21、长时间检查急救箱？答：一周一次。2 .急救药物使用后怎么补充？答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.科室内有无酒精，如何摆放？答：统一放在药品柜里，未上锁。康复科存在问题：L抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2危险品摆放不规范。手术室访问科主任：1.麻醉药品怎么管理？答：专人盒子管理（每位麻师一个盒子）2.冰箱温度要求多少范围？答：2-8。3 .什么是高危药品？分级？答：回答完整。4 .麻醉药品残余得怎么处理？答：双人签字后废弃。5,预防性应用抗菌药物情况？答：妇科在科室自用，外科带进手术室使用，产科断脐后用。6.复苏室的使用情况.答：因人员关系，复苏室
22、暂时未做起来，复苏基本在手术台上完成。7.发生火灾怎么办？怎么报警？怎么撤离？答：回答基本完整。手术室存在问题：L复苏室未能开展起来；2.危险品管理不规范。五官科访问科主任：L本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。答：使用强度：30DDD,使用率：50%o基本达标。2.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？答：有，但是少，未上报。3.本院本细菌耐药监测前五种病原菌？答：大肠埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱药品及访问护士长：L使用急救箱药品后多长时间补充？答：白天使用快速补充，晚上使用第二天补充。2.是否能做到看患者服药到口？答：基本能做到，但特殊情况（如病人不在病房等情况难以做到）
23、3.病人未在病房怎么发药？答：规定时间内让病人自己到护士站领取。五官科存在问题：L药品不良反应上报率太低。产科访问科主任：1 .本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。答：使用强度：35DDD,使用率：65%o基本达标。2.预防性用药一般用多长时间？答：24小时3.抗菌药物送检率？答：病人体温高则送，具体送检率未计算。4.科室内有无药物不良反应发生？有无上报?答：有，但是少。只要发现即上报。5.本科室有无患者自带药品？答：无，因为医院规定不能自带药品。查看小药柜及急救药品箱访问科室人员L急救药物使用后怎么补充？答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2冰箱温度要求多
24、少范围？答：2-8。3 .科室内有无酒精，如何摆放？答：统一放在药品柜里，未上锁。4.急救药品箱多长时间检查一次？答：一周一次。产科存在问题：1.高镒酸钾管理规范；核查不认真，科室高镒酸钾已过期。ICU查看小药柜访问护士长及科室人员：1.冰箱温度要求多少范围？答：2-8。2 .什么是高危药品？分级？答：回答完整。3 .胰岛素开封后使用期限。答：使用期限为7天。4.平常管理药柜都做些什么？答：查看有效期及登记，平时每天都查看。5.毒麻药品过期怎么办?答：可以药换药。回答错误，毒麻药品管理过期药品不得换药。6.核对毒麻药品与账目登记本。答：杜冷丁50mg2支，吗啡Iomg5支，芬太尼16支，批号正
25、确。访问科主任：1 .重症患者有无多学科会诊，有无邀请药剂科成员参与？答：有多学科会诊，但未邀请药剂科参与。2 .本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。答：使用强度：ODDD,使用率：90%o基本都未超标。3.ICU标本送检率是多少？答：100%。4 .细菌耐药监测前五位病原菌答：大肠埃希菌等。回答完整5 .医院特殊使用级药物有几种？平时有无使用？答：只有亚胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用级抗菌药物有无管理规定？答：有，需要由指定的具有高级技术职务任职资格的医师进行会诊，确定是否使用后填写申请、审批表后由具备资格的医师开立。ICU存在问题：1.冰箱内药物摆放太乱，建议分类规范摆放。
26、2.药品使用不规范，尼可刹米针剂有效期近得应放右边先使用。3.重症患者多学科会诊应邀请药师参与。4.建议特殊使用级抗菌药物审批表专家意见一栏应有药师建议药物剂量。5,建议肾功能不全患者可请药剂师帮调剂量。6.危险品摆放应有标识及上锁。外一科访问科主任：L科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？答：使用强度：62DDD,使用率为78%。有几个月未达标。6 .抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。答：只有简单分析，但未明显找出原因。3.I类切口常见的有？答：只有疝气、乳腺。访问科室医生：Ll类切口有无选用预防用药？I类切口用药指针是什么？答：预防用药基本不用，五水头泡偶尔用。用药指
27、针为：高龄、并发症、手术时间长、失血量大的病人。2,预防性用药多久停药？答：一般不超过24小时。3.假设头抱类药物过敏选用什么？答：克林霉素及磷霉素钠。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？答：回答基本完整。5 .外伤清创有无用其他注射液冲洗，有无超说明书用药？答：无，只用碘附。6 .什么是药品不良反应？上报原则是什么？答：回答基本完整，上报原则未答出。访问科室护士长及其他护士L平常管理药柜都做些什么？答：查看有效期及登记等。2.急救药物使用后怎么补充？答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.什么是高危药品？分级？答：回答完整。4,什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？答
28、：回答基本完整。5.酒精等危险品怎么管理？答：单独摆放及上锁。外一科存在问题：L抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.建议抗菌药物尽量避免出院带药，用药量及用药次数尽量控制。3,药物不良反应上报率低。外二科访问护士长及其他护士：1.多长时间检查急救箱？答：一周一次。2.是否能做到看患者服药到口？答：患者经常不在病房，难以做到。3.病人未在病房怎么发药？答：规定时间内让病人自己到护士站领取。4.本科室责任药师是谁？答：李进梅。5.什么是高危药品？分级？答：回答完整。访问科主任：L科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？答：使用强度：30DDD,使用率为60%o前两年未超标,今
29、年超标。2.I类切口用药指针是什么？答：并发症、手术时间长、失血量大的病人。3.预防性用药多久停药？答：一般不超过24小时。4.钢板植入有无预防性用药？答：偶有。5 .一般预防用药选用什么抗生素？答：广谱抗生素（磷霉素钠等）6 .标本送检率是多少？答：50%60%7,送检标本留取时间为？答：抗生素使用前8 .科室有无药品不良反应，有无上报？答：基本无，2013年有一例。外二科存在问题：1.小药柜药品未用原装瓶，无法判断药品有效期。性使用抗菌药物建议使用头抱类；3.科室药品不良反应上报率较低。2 .预防内一科访问科室护士：L急救药物使用后怎么补充？答：左进右出。3 .冰箱温度要求多少范围？答：7
30、-8。4 .科室内有无酒精，如何摆放？答：统一放在药品柜里，未上锁。5 .多长时间检查急救箱？答：一周一次。6 .平常管理药柜都做些什么？答：查看有效期及登记等。7 .什么是近效期药品？答：三个月内。8 .什么是高危药品？分级？答：回答完整。9 .胰岛素开封后使用期限。答：使用期限为7天。访问科主任：1 .科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？答：正常成人02gqd02 .科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？答：使用强度：45DDD,使用率为50%。秋冬季节偶超标，平均达标。3.抗菌药物分几级？答：非限制级、限制级及特殊使用级。4 .特殊使用级抗菌药物怎么使用？答：回答基本完整。5 .科室
31、有无药品不良反应，有无上报？答：去年有1例，今年无。6,什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？答：进修生未答出，主任补充完整。7.患者自带药品怎么使用？答：向药剂科备案，签署知情同意。内一科存在问题：L左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。2.冰箱温度波动在12.6-12.8。（2,未在正常范围。3 .药物不良反应上报率太低。儿科访问科室人员：L科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？答：使用强度：52DDD,使用率为80%。有时达标。4 .有无超说明书用药情况。答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。3.科室一般选用什么抗生素？答：青霉素、头抱吠辛、头泡哌酮。4.科室有无药物不良
32、反应发生？答：有，较少。5.什么是药物不良反应？发生药物不良反应怎么办？涉及不良反应的药品怎么处理？答：回答不完整，知晓率低。6.什么是高危药品？分级？答：回答不完整。7.冰箱温度范围是多少？答：4-8,2-6。C等，回答不完整。8.头抱曲松钠与什么药配伍禁忌？答：基本不用，回答不上来。（头抱曲松使用中注意不能与含钙类药物配伍）。儿科存在问题：L知晓率较低；2.科室有超说明书用药情况，科室人员未能完全理解超说明书用药，落实不至I位。3.急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）；4.药物不良反应上报率低；急诊科查看急救药品箱及访问护士长：L急救药品箱有无专人管理？多长时间查看一次？答：有专
33、人管理，基本每日查看一次。2.多长时间算药物近效期答：三个月。5 .急救箱中备有多少药品？答:32种。急诊科存在问题：急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）全院普遍存在问题：1.知晓率较低；2.危险品管理不规范；6 .冰箱温度计使用需要标识有无正常使用才能反映冰箱温度是否正常；7 .药品不良反应上报率太低；8 .超说明书用药情况落实不到位；9 .预防性使用抗菌药物无实际根据；第五篇：医院等级评审工作总结（推荐）医院等级评审工作汇报今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表*医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我
34、院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：一、医院基本情况*医院始建于*年，经过*多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积*万平方米，建筑面积*万平方米，开放床位*张。投资*亿元、高*层、建筑面积*万平方米的新病房大楼即将投入使用。医院现有职工*人，卫生专业技术人员*人，占全院总人数的*%,其中高级职称*人、中级职称*人，初级职称*人。医院设有职能科室*个，临床医技科室*个，其中*科是市重点学科，*科、*科、*科等是市特色专科，*科、*科、*科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购置了64排螺旋c
35、t、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。2012年,医院共收治门诊病人*万人次，出院病人*万例，业务收入*亿元，术前诊断符合率*%,治愈好转率*%,抢救成功率*%,平均住院天数*天，圆满完成各项社会和技术效益指标。二、迎评准备情况（一）认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照*省医院评审办法二级综合医院评审标准等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓,认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负
36、总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，*年*月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时,对我院在各项检
37、查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。（二）突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域
38、性医疗服务中心。作为区域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中*科、*科、*科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医
39、风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训I、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询
40、和义诊等公益性活动。（三）强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2012年质控出院病历*份，甲级率95%以上。2、健全质量管理组织，及时督导解
41、决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题,及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期医疗质量简报，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。
