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1、抗菌素的临床应用,内 容,抗菌药物临床合理应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,抗菌药物临床应用的基本原则,诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原,根据病原种类及药敏结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定 鉴于抗菌药物和感染密切相关，要有细菌感染存在的依据，要明确细菌感染存在的病灶，这“两要”是保证临床合理应用抗菌素的基础。,临床合理应用抗生素的必要条件,1.病原学诊断的确立及其相关实验室检查2.掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不良反应
2、,临床合理应用抗生素的必要条件,3.经验选择抗生素时需考虑以下问题：年龄感染部位院外感染/院内感染合并症（COPD，糖尿病，慢性肾功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）慢性肾功能不全时的抗生素选择并发症妊娠期用药,临床合理应用抗生素的必要条件,4.正确的给药方式，适当的剂量和疗程（PK/PD）5.严格掌握抗生素的联合用药指征：病原菌尚未明确的严重感染单一抗微生物药物不能控制的混合感染单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染联合用药可延缓耐药菌的产生,临床合理应用抗生素的必要条件,6.下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免预防用药皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局
3、部应用的抗菌药物如莫匹罗星、新霉素等病毒性感染和发热原因不明者，并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科及儿科预防用药：预防在一段时间内发生的1种或2种特定病原菌感染外科手术预防用药：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时总的预防用药时间不超过24小时个别情况可延长至48小时,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法肝功能减退患者抗菌药物的应用：主要由肝脏清除的药物仍可
4、正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，需严密监测肝功能药物主要经肝脏代谢可导致毒性反应的发生，应避免使用此类药物,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,老年患者抗菌药物的应用：老年人肾功能呈生理性减退，可用正常治疗量的2/31/2尽可能用低毒性的药物，如青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类新生儿患者抗菌药物的应用：应避免应用毒性大、可能发生严重不良反应的的抗菌药物防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用万古霉素和去
5、甲万古霉素也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时选用四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生的不良影响，避免用于18岁以下未成年人,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,妊娠期患者抗菌药物的应用对胎儿有致畸或明显毒性作用者,如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时须在血药浓度监测下使用妊娠期感染时可选用青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和磷霉素等,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,哺乳期患者抗菌药物的应用应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素
6、类、氯霉素、磺胺药等应用任何抗菌药物均宜暂停哺乳,抗生素滥用现象有下列方面：,盲目无指征的滥用用抗生素；选用抗生素时往往只重视抗菌药的治疗作用而忽视其不良反应；忽视知识更新，对各类抗生素的抗菌谱、抗菌机理、本地区或本院耐药菌的动向、以及抗生素的药代动力学（如半衰期、各类抗生素的血药浓度、组织分布）、药效学特点（哪些为浓度依赖性抗生素？哪些为剂量依赖性抗生素？何谓抗生素后效应？）不了解；小病大治，一味追求高档抗生素或开大处方；不合理联合应用抗生素。,投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及时间长短，以及其杀菌作用是否有浓度信赖性。除药效学外，投药间隔还要考虑药物的副作用与血药浓度的关系 时间
7、依赖性抗菌药物（非浓度依赖，无PAE或很短）：青霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。浓度依赖性抗菌药物（有较好的PAE）：氨基糖甙类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。介于时间、浓度依赖之间的药物（非浓度依赖，有一定的PAE）：碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。,不同类抗生素的药效学特点,时间依赖型抗生素：PK/PD-内酰胺类抗生素,决定抗生素疗效的主要参数：血药浓度高于MIC的时间即TMIC，要求达到2次给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给
8、药次数和延长给药间隔。TMIC达到40%-50%时，细菌清除率可达85%以上。,时间依赖型抗生素：PK/PD-内酰胺类抗生素,抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长，而且抗生素压力选择下产生耐药株最佳用药方案：尽可能增大接触时间！,Scand J Infect Dis Suppl 96:11-16,1995,抗菌药物发挥作用所必需的 Time above MIC,给药间隔的多少%合适？,BA（%）,浓度依赖型抗生素：-氨基糖苷类、喹诺酮类,决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时
9、曲线下面积(AUC24/MIC)实验和临床资料显示：Cmax/MIC810，AUC24/MIC100-125可获得良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性。,浓度依赖型抗生素：-氨基糖苷类、喹诺酮类,Conc.,0,Time,Cmax,MIC,AUC24,24 Hr,良好疗效：Cmax/MIC810 AUC24/MIC100-125,6,12,18,各类抗菌药物的适应证和注意事项,林可霉素,抗真菌类,多烯类:两性霉素B三唑类:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净其它,抗菌素的分类,抗菌素的作用机制,阻断细
10、胞壁的合成：内酰胺类、糖肽类阻断核糖蛋白合成：大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类损伤细胞浆膜影响通透性：二性霉素B影响叶酸代谢：磺胺类、INH阻断DNA、RNA合成：氟喹诺酮类、利 福平,一、青霉素类,青霉素G类:青霉素G 青霉素V氨基青霉素类:氨苄青霉素 羟氢苄青霉素耐酶青霉素:甲氧苯青霉素 苯唑青霉素 双氯青霉素 氟氯青霉素广谱青霉素:羧苄青霉素 替卡西林 氧哌嗪青霉素,二（1）第1代头孢菌素,对青霉素酶稳定，对许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶不稳定主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。头孢氨苄（4号）头孢唑啉（5号）头孢拉定（6号）头孢羟氨苄,二（2）第2代头孢菌素,对多数青霉素酶
11、稳定抗菌谱较第1代为广对革兰阴性菌的作用较第1代强对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。头孢呋辛：对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿,二（3）第3代头孢菌素,对多种青霉素酶稳对革兰阴性菌的抗菌作用强某些品种对绿脓杆菌有效某些品种的血清半衰期较长头孢噻肟：对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌
12、作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对-内酰胺酶稳定差，经胆道排泄。头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。,二（4）第4代头孢菌素,对细菌通透性及组织渗透能力增加。抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。对-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。增强对革兰阳性抗菌作用。有较强抗铜绿假单胞菌活性。头孢吡肟头孢吡罗,三、头霉素类,1.抗菌谱似第2代头孢菌素2.对产ESBL菌有效3.对一些厌氧菌有效头孢美唑头孢西丁,四、碳青霉烯类抗生素,亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感
13、对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。芽窄食假单胞菌耐药。帕尼培南：抗菌作用与亚胺培南相似。对窄嗜假单胞菌耐药。对各种细菌有12h的抗生素后效应。,五、单环类抗生素,氨曲南：对-内酰胺酶稳定对G-菌作用强对各种G+菌、厌氧菌耐药不良反应少，无肾毒性,六、大环内酯类抗生素,主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为
14、胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎新大环内酯类阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素：克拉霉素：,七、氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性某些品种对结核杆菌有作用细菌对不同品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差有耳、肾毒性前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,八、喹诺酮类抗菌药物,第一代(1962年)奈啶酸 仅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。第三代(1980年)氟喹诺酮类 广谱、可用于各系统感染的治疗。新氟喹诺酮类，增强了对G+菌的活性、半衰期长
15、、可用于厌氧菌治疗。,各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,主要根据病变部位病原菌的药敏病情的轻重,急性细菌性上呼吸道感染,最常见的社区获得性感染,大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈少数可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染青霉素为首选，口服阿莫西林，疗程10 天青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类,疗程10 天其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10 天，但不能用于有青霉素过敏性休克史者,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A 组溶血性链球菌,少数为C 组或G组溶血性
16、链球菌针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物给药前先留取咽拭培养,有条件者可做快速抗原检测试验作为辅助病原诊断由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的疗程需10 14天,百日咳,本病为百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病。有百日咳接触史、典型阵发性痉咳（新生儿及幼婴可无典型痉咳，成人或年长儿可仅有干咳及长期咳嗽）、周围血象示白细胞总数增高、分类淋巴细胞明显增加应立即开始抗菌治疗。首选红霉素或复方磺胺甲噁唑。肝功能异常者口服阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸疗程710天。,急性细菌性中耳炎,病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见,三者约占
17、病原菌的近80%；少数为A 组溶血性链球菌、金葡菌等初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产内酰胺酶菌株多见时,也可选用阿莫西林/克拉维酸口服其他可选药物有SMZCO和第一代、第二代口服头孢菌素青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外,确有用药指征时可慎用头孢菌素类。疗程710 天，以减少复发。,急性细菌性鼻窦炎,病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌最常见，约占病原菌的50%以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10%和20%；少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同；初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药
18、物局部用血管收缩药,以利于鼻窦内脓液引流疗程1014 天,以减少复发,急性气管-支气管炎,本病以病毒感染多见,多数病例为自限性以对症治疗为主,不宜常规使用抗菌药物极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起,此时可给予红霉素等大环内酯类肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素,或红霉素等大环内酯类疗程1014天,慢性支气管炎急性发作,慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者,可应用抗菌药物应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物对疗效不佳的
19、患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂,支气管扩张合并感染,急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等在病程长、重症、合并有全身基础疾时，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见抗菌药物选择：氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸第三代头孢菌素氟喹诺酮类,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗,青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类青霉素，第1或2代头孢菌素新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等）,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗,老年人或有基础疾病患者：常
20、见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第2代头孢菌素，联合大环内酯类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星、莫西沙星等)。,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗,需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药物选择：第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗,重症患
21、者：常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：(1)大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；(2)具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。(3)碳青霉烯类。(4)青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。,医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗,轻中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌
22、，肺炎链球菌，MSSA等。抗菌药物选择：第2，3代头孢菌素（不必包括具有抗假单胞菌活性者）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克 林霉素联合大环内酯类,医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗,重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一抗假单胞菌内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。碳青霉烯类(如亚胺培南)必要时联合万古霉素(针对MRSA)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物,肺
23、脓肿,常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌(主要为口腔厌氧菌)等治疗原则保持脓液引流通畅在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物明确病原菌后根据药敏试验结果，结合临床情况调整用药抗菌药物总疗程610 周，或直至临床症状完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。,尿路感染(膀胱炎、肾盂肾炎),急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌，治疗宜用毒性小、口服方便,价格较低的抗菌药物,疗程通常为35 天复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见(30%50%)外,也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等医院获得性尿路感染
24、的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等给予抗菌药物前留取清洁中段尿,做细菌培养及药敏试验,膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗,膀胱炎：头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类肾盂肾炎：氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素、万古霉素或去甲万古霉素、头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般24 周；热退后可改为口服给药反复发作性肾盂肾炎疗程需更长，常需46 周对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查,若发现尿路解剖畸形或功能异常者,应予以矫正或相应处理。,细菌性前列腺炎,前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类，而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢
25、性急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物,如氟喹诺酮类、SMZCO、大环内酯类、四环素类等在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，在急性期时也可选用急性细菌性前列腺炎需4 周，慢性细菌性前列腺炎需13 个月，一般为46 周,细菌性脑膜炎及脑脓肿,不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。给药前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查；细菌培养获阳性结
26、果后做药敏试验。尽早开始抗菌药物的经验治疗，在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药选用易透过血脑屏障的抗菌药物，宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量，静脉给药。细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57 天肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药1014 天革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4 周继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需46 周。,细菌性脑膜炎的病原治疗,脑膜炎球菌：青霉素或氨苄西林、氯霉素肺炎链球菌：青霉素，氨苄西林、头孢曲松，万古霉素或去甲万古霉素单核细胞增多性李斯特菌：氨苄西林+庆大霉素、复方磺胺甲噁唑大肠埃希菌：头孢噻肟或头
27、孢曲松、美罗培南铜绿假单胞菌：头孢他啶+氨基糖苷类、美罗培南+氨基糖苷类部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后,尚需手术引流。,败血症,及早进行病原学检查，并尽早开始抗菌药物的经验治疗获病原菌后进行药敏试验,按药敏试验结果调整用药。抗菌药物可单用亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药疗程一般需用药至体温恢复正常后710 天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失必要时尚需配合外科引流或扩创等措施治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效病情稳定后可改为口服或肌注,败血症的病原治疗,甲氧西林或苯唑西林敏感的金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌：苯唑西林或氯唑西林，头孢唑啉、头孢呋辛，克林霉素，磷霉素
28、钠甲氧西林或苯唑西林耐药的金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌：万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平、复方磺胺甲噁唑、异帕米星、阿米卡星肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属：第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂铜绿假单胞菌：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌内酰胺类+氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类,感染性心内膜炎,治疗原则：治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养,获病原菌后进行药敏试验,按药敏试验结果调整抗菌治疗根据病原选
29、用杀菌剂,应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用应采用最大治疗剂量静脉给药疗程宜充足，一般46 周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68 周或更长，以降低复发率。部分患者尚需配合外科手术治疗。,感染性心内膜炎的病原治疗,草绿色链球菌：青霉素庆大霉素等氨基糖苷类、头孢噻吩或头孢唑啉庆大霉素等氨基糖苷类甲氧西林或苯唑西林敏感金葡菌或表葡菌：苯唑西林庆大霉素、头孢噻吩或头孢唑啉庆大霉素、磷霉素钠氨基糖苷类甲氧西林或苯唑西林耐药金葡菌或表葡菌：万古霉素或去甲万古霉素磷霉素钠、万古霉素或去甲万古霉素利福平肠杆菌科或铜绿假单胞菌：哌拉西林庆大霉素、第三代头孢菌素或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类念
30、珠菌属等真菌：两性霉素B氟胞嘧啶,腹腔感染,本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染,细菌性肝脓肿,急性腹膜炎,以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；继发细菌感染时需用抗菌药物必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验初始治疗时需静脉给药；病情好转
31、后可改为口服或肌注,腹腔感染的病原治疗,大肠埃希菌、变形杆菌属：哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、第二代或三代头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类克雷伯菌属：第三代头孢菌素氟喹诺酮类、氨基糖苷类、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合剂肠球菌属：氨苄西林或青霉素氨基糖苷类、万古霉素或去甲万古霉素拟杆菌属等厌氧菌：甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头霉素类、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青酶烯类,骨、关节感染,急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌，1 岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起老年患者可由革兰阴性杆菌引起长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反
32、映感染的病原体，可能误导临床用药。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物慢性患者应联合应用抗菌药物,并需较长疗程。急性化脓性骨髓炎疗程46 周,急性关节炎疗程24 周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。,皮肤及软组织感染,毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病,只需局部用药病灶广泛,
33、并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物有脓肿形成时须及时切开引流,皮肤、软组织感染的病原治疗,疖、痈（甲氧西林敏感金葡菌株）：苯唑西林或氯唑西林、第一代头孢菌素、克林霉素、红霉素、复方磺胺甲噁唑淋巴管炎、急性蜂窝织炎（化脓性链球菌）：青霉素、阿莫西林、第一代头孢菌素、红霉素、克林霉素创面、手术后切口感染、褥疮感染：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、氟喹诺酮类，第二、三代头孢菌素消化链球菌等革兰阳性厌氧菌：青霉素、克林霉素、阿莫西林、甲硝唑脆弱拟杆菌：甲硝唑、克林霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸,口腔感染,为口腔正常菌群和某些致病菌(如厌
34、氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等)的混合感染包括牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎、急性牙周脓肿等，及口腔黏膜念珠菌感染以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部,切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可口服抗菌药物37 天必要时可局部使用抗菌制剂,口腔感染的病原治疗,牙周炎，冠周炎：阿莫西林、甲硝唑、乙酰螺旋霉素、交沙霉素急性根尖周围炎：同上、大环内酯类、克林霉素口腔黏膜白念珠菌感染：制霉菌素局部应用、氟康唑,颌面部感染,包括面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等主
35、要的病原菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌、消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；偶有铜绿假单胞菌等联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。初始治疗宜静脉给药;病情明显好转后可改肌注或口服及时进行脓液引流,感染控制后给予局部处理,颌面部感染的病原治疗,金葡菌：甲氧西林敏感：苯唑西林、氯唑西林、第一代头孢菌素、克林霉素、红霉素甲氧西林耐药：万古（去甲万古）霉素磷霉素万古霉素或去甲万古霉素利福平溶血性链球菌：青霉素、氨苄西林、阿莫西林、第一代头孢菌素、红霉素、克林霉素肠杆菌科细菌：第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类（联合应用）厌氧菌克：林霉素、甲硝唑、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸铜绿假
36、单胞菌：具有抗铜绿假单胞菌作用的头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类（联合应用）,眼部感染细菌性结膜炎,常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗患眼分泌物较多时,可应用3%硼酸水或110000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊白天滴用抗菌滴眼液,睡前用抗菌眼膏伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者,或流感嗜血杆菌感染者,应同时口服抗菌药物。淋球菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物，同时治疗家属中淋球菌感染患者经验治疗效果不佳者,应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养,获病原菌后进行药敏试验,据以调整用药,细菌性结膜炎的病原治疗（局部
37、用）,淋病奈瑟球菌：环丙沙星、氧氟沙星、大观霉素脑膜炎球菌：同上流感嗜血杆菌：氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星肺炎链球菌：红霉素、左氧氟沙星、杆菌肽-多粘菌素结膜炎杆菌：氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星金葡菌红霉素，氧氟沙星杆菌肽-多粘菌素变形杆菌属、大肠埃希菌：氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星假单胞菌属：妥布霉素、环丙沙星,阴道感染根据病因和病原体的不同,。【治疗原则】11 取阴道分泌物作病原体检查,通常在显微镜下检查即可诊断,必要时再做培养。念珠菌性外阴阴道病必须做细 菌培养,获病原菌后做药敏试验,根据不同病原体选择抗菌药物。如为两种病原体同时感染,如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎,可同时使用两种抗
38、菌药物,或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。,阴道感染,可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属念珠菌性外阴阴道病的病原体80%以上为白念珠菌；10%20%为其他念珠菌属，如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫,可同时合并细菌或念珠菌感染如为两种病原体同时感染,如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎,可同时使用两种抗菌药物,阴道感染的病原治疗,厌氧菌或阴道加德纳菌：甲硝唑、替硝唑或克林霉素，局部使用或全身单次口服大剂量（2 g）念珠菌：制霉菌素或咪康唑、克霉唑、伊曲康
39、唑或氟康唑局部使用，全身宜大剂量、短疗程单纯性念珠菌性外阴阴道病应首选阴道局部用药；严重或多次复发性患者应全身和局部同时用抗菌药物；多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长，或预防性间歇用药。治疗期间避免性生活,盆腔炎性疾病,包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等常见的病原体：需氧菌：葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等厌氧菌：脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。,盆腔炎性疾病,盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染,应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长
40、，以免病情反复发作或转成慢性初始治疗时宜静脉给药，病情好转后可改为口服发热等感染症状明显者,应全身应用抗菌药物宜选药物：头孢噻肟+多西环素、庆大霉素+克林霉素可选药物：氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸+多西环素、氟喹诺酮类+甲硝唑,深部真菌病,可分为致病性真菌和条件致病性真菌致病性真菌本身具有致病性：组织浆胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等疗程需较长，一般为612周或更长。严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。应同时积极
41、治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。有指征时需进行外科手术治疗。,深部真菌感染的病原治疗,念珠菌属：两性霉素B+氟胞嘧啶、氟康唑隐球菌属：两性霉素B+氟胞嘧啶、氟康唑曲霉：两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑 毛霉：两性霉素B放线菌属：氨苄西林或青霉素、多西环素，头孢曲松、克林霉素、红霉素 组织浆胞菌：两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑,抗菌药物临床应用的管理,1.抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理2.病原微生物检测：及时报告细菌药敏试验结果，为临床正确选用抗菌药物的依据3.管理与督查,
