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1、方药临床应用,“读书三年，便谓天下无病可治，及治病三年，乃知天下无方可用”孙思邈,天下方书，数以万计，何以“无方可用”？一则理论积淀不够，难以掌握贯通二则领悟欠深，难以临证活用。,经方时方各擅其长，无需各立门户辨证用方专病专方，无需形同水火复方单方择善而从，无需厚此薄彼临证活方活法活用，全在领悟贯通,一、经方说义与应用,何谓经方？,汉书艺文志所载经方家 一种以方治病的医家 后世医家所称经方 实指张仲景伤寒论113方，金匮要略226方,经方三要素,方以法立，法以方传承气汤泻法建中汤补法桃核承气汤消法 汤证一体 柯韵伯：仲景之方，因证而设见此证便用此方，是仲景活法。如柴胡汤不是少阳专用方：“阳脉涩
2、阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差,与小柴胡汤”汤证病机如桂枝汤核心病机在调和营卫，“先其时发汗则愈”如芍药甘草汤酸甘化阴、缓急止痛，用于三叉神经痛、急性腹痛(胃肠痉挛)皆取效迅速,经方应用,重基础，融会贯通“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”人参：阳化气，阴成形，补气助津液上承,勤背诵，了然心中如理中丸服用方法：“温服之，日三四服，夜二服，腹中末热，益至三四丸”葛根芩连汤非为下利专设：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”,资比较，分析异同泻心汤：核心“痞”半夏泻心汤痰气痞 生姜泻心
3、汤水气痞 黄连泻心汤热痞 附子泻心汤寒热痞桂枝治疗“动悸”桂枝加桂汤“必发奔豚,气从少腹上至心”桂枝甘草汤“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”炙甘草汤“伤寒脉结代,心动悸”,善综合，把握运用熟悉经方中治喘、退黄、利水、通便等方剂，综合运用仲景治咳主要不是用杏仁，“汗出而喘无大热者,麻黄杏仁甘草石膏汤主之”治咳多用干姜、细辛、五味子，灵活运用，调整肺气开阖,审病机，触类旁通麻杏石甘汤原治邪热壅肺、咳喘气粗 治疗小便频数或遗尿：根据肺为水之上源，主通调水道之理，取下病上治。甘草泻心汤原为和胃补虚，清热消痞 治疗湿热内郁的复发性口疮猪苓汤滋阴清热，淡渗利水 治疗尿路结石、血尿,二、名方说义与应用,何
4、谓名方？,在众多方剂中疗效卓著而被广泛应用，具有一定代表性的处方 补气名方补中益气汤滋阴名方大补阴丸温里名方附子理中汤以主治各种病证而被公认、通用的处方治疗哮喘定喘汤、三子养亲汤治疗外感头痛川芎茶调散治疗梅核气半夏厚补汤,名方应用,师其法而活其用 三子养亲汤：原治老人痰壅气滞，咳嗽气喘等症，因三子皆有理气、化痰之功，常用于痰湿之人肥胖、血脂偏高等症补中益气汤：原主治中气不足、清阳下陷，根据内经“中气不足，溲便为之变”理论及补气固摄思想，用治神经性尿频及乳糜尿常获效机,复元活血汤：原治跌打损伤，恶血留于胁下，痛不可忍等症，根据活血祛瘀、舒肝通络的制方思想，用于治疗前列腺痛，常数剂痛止安神定志丸：
5、原治心烦多梦易惊，心悸不眠，根据镇静安神的方意，用于早泄、遗精甚效。,补阳还五汤 清代医家王清任所创制的治疗半身不遂的名方，体现补气以活血的治则 赵绍琴以气虚血瘀立论，用本方治疗病在上的脑血管后遗症，病在中的冠心病心绞痛，病在下的深部静脉炎或栓塞,三、专方说义与应用,何谓专方？,针对某种病症有独特功效的方剂 清代徐大椿在兰台轨范序中道：“欲治病者，必先识病之名一病必有主方，一病必有主药。”,辨病与方药的对应关系,五十二病方：包括内、外、妇、儿、五官等52类疾病，基本上以病论治 黄帝内经:所载13方，基本对病治疗，如脾瘅以兰草汤，怒狂以生铁落饮 金匮要略:以专病成篇，如百合病主以百合剂，黄疸病以
6、茵陈剂，蛔厥用乌梅丸，肠痈用大黄牡丹皮汤或薏苡附子败酱散等 肘后方:青蒿治疟千金方与外台秘要:如治瘿用羊靥、海藻、昆布方，治痢用苦参剂，治夜盲用羊肝等。,专方应用,温胆汤医方集解云：“胆为清净之腑，又气血皆少之经，痰火扰之则胆热而诸病丛生矣，非因胆寒而与之为温也，正欲其温而不热，守其清净之故。”对于痰热内扰，虚烦不眠之人，常用温胆汤加减治疗。胆属木，为清净之府，喜温和而主升发，失其常则木郁不达，胃气因之失和，时而化热生痰。痰热上扰，心神不安则惊悸不宁，虚烦不眠。温胆汤以半夏为君药，配以竹茹、黄连、陈皮之属，清胆和胃，理气除烦，痰消，热除，烦定则眠安。,建瓴汤“使脑中之血如建瓴之水下行”治疗高血
7、压病、梅尼埃综合征等见有眩晕、头痛等症当归六黄汤治疗糖尿病熟地、生地滋养肾水以治其本黄连、黄芩、黄柏清泄三焦热当归配合黄芪顾护阳气，保护脾胃，所谓“善补阴者于阳中求阴”,四、小方说义与应用,何谓小方？,指药味少而简便、经济、疗效好的处方亦包括单方在内。单方，指药味少而主治病证范围亦专者。,小方应用,60年代用青蒿防治疟疾 125例患者，均具有高热寒战，定时发作，头痛，汗出热退等典型临床症状，血涂片经瑞氏染色找到间日疟原虫所有患者均用单一青蒿治疗，分为3组，其中以青蒿绞汁服用组的效果最好，有效率为91.6,大蒜、芒硝捣烂配合大黄末调醋原为民间治疗深部脓肿的验方治疗急性阑尾炎340例，90.9患者
8、单用外敷法治愈鬼针草熏法小儿单纯性腹泻 四乌贼骨一芦茹丸血精、前列腺增生尿血,芍药甘草汤治疗阴茎抽痛案张某，27岁，2003年3月15日初诊，热病初愈，阴津本已亏虚，又持强同房，以致出现阴茎抽痛，伴神疲乏力、口干、视物昏花、双手麻木，舌质淡红、少苔、脉弦细，治以养阴柔筋，缓急止痛，方用芍药甘草汤，处方：白芍45g，炙甘草10g，服7剂而病告痊愈。按：阴茎抽痛症，可由多种原因引起，临床常见邪热伤阴或寒邪外袭，以致筋脉收缩、挛急而痛。芍药甘草汤，立意在于缓急止痛，对阴血亏虚、筋脉失养的阴茎抽痛症，单用本方即可奏效，但芍药用量要大，一般要在30g以上。临床上对于寒凝气滞所致的阴茎抽痛，治当加细辛伸达
9、阳气，吴茱萸暖肝散寒；兼血瘀者还可加水蛭、丹参、川牛膝活血化瘀。,五、自拟方说义与应用,何谓自拟方？,为医家在长期的医疗实践中，根据临床心得总结出来的有效方剂不是随意组合，有组方配伍规律经反复验证，疗效确切,自拟方应用,龙胆清脑汤龙胆草、大青叶、连翘、栀子、黄芩、石膏、牡丹皮、生地、玄参、天麻、钩藤、石决明、杭菊花治流行性脑脊髓膜炎37例，治愈36例，仅1 例有后遗症该方据余师愚清瘟败毒饮化裁，并重用龙胆草。五参汤党参、太子参、丹参、玄参、参三七治疗急性心肌炎及窦性心动过速,柴芩二丁半汤柴胡、黄芩、金钱草、郁金、蒲公英、紫花地丁、半边莲、木香、川楝子五草汤车前草、鱼腥草、白花蛇舌草、益母草、茜
10、草治疗急性泌尿系感染，症见尿频、尿急、尿痛、小便淋沥不畅等,辨体用方论,不同个体与所应用方剂有不同的适应性与反应表达，辨体用方，即以人的体质类型与状态为依据，使之“方为人所用”，“方须人所宜”，从而提高临床用方的疗效与安全性。,理论基础,辨体施方，以人为本，是重要的防治原则“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效。且不唯无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也。”（清徐灵胎）“方为人所用”，“方为人所宜”，是辨体用方的出发点“药性一物，兼主十余病者，取其偏长为本，复应观人之虚实补泻、男女老少、苦乐荣悴、乡壤风俗并各不同”（宋唐慎微）辨体用方，是多个民族与国家防治疾病的共同思想 蒙医：“赫易”
11、体质病证宜用甘酸咸味的方药治疗 日本一贯堂：脏毒体质，即防风通圣散证,应用,辨体质类型用方 辨体质的不同属性用方 辨体质肥瘦、强弱用方 辨老少年幼体质用方 辨南北居处体质用方 辨男女体质用方 辨体质，权衡施方用药之剂量,六、专药说义与应用,何谓专药？,为治某病某症有特殊功效的药物 内经奇病论：兰草汤(一味兰草)治消渴内经经筋篇：川马膏(马的脂肪)治足趾转筋内经痈疽篇：一味菱翘(即连翘)治乳痈神农本草经：黄连治痢、常山截疟、麻黄治喘、海藻治瘿瘤等,专药应用,专药与辨证论治相结合金钱草治疗尿结石专药如辨证为湿热下注可合石苇散如为阴虚者可用金钱草煎汤送服六味地黄丸如为阳虚者，可合肉桂、杜仲、桑寄生温
12、阳逐水排石,专药用量宜大仲景治疗百合病重用百合解郁安神朱良春重用葶苈子泻肺定喘 重用生白术治疗便秘专药不宜单用应与治体药、治病药、治证药配伍使用,萱草治忧郁琥珀治淋沥 延胡索止痛,乌贼骨止血 威灵仙解痉 刺猬皮治遗精,七、药对说义与应用,何谓对药？,指与病“的相主对”的药物而言 针对不同病情随证加减的药物 由两味药搭配而形成的特定配伍功效的处方用药 如三才封髓丹用天门冬、生地、人参、加黄柏、砂仁。黄柏配砂仁清相火更甚。,对药应用,朱良春以黄芪配莪术治慢性胃炎黄芪益气补虚，莪术破瘀消积，补中有行盛国荣用利水法治疗高血压地龙、夏枯草平肝利水黄芩、龙胆草泻热利水茯苓皮、车前子淡渗利水赤小豆、玉米须健
13、胃利水琥珀、益母草活血利水牛膝、桑寄生补肾利水人参、黄芪益气化水大黄、草决明通便泻水,王不留行、路路通治精闭，两药均入肝经，具有化瘀通络，通行精窍的作用蒲公英、刘寄奴治子痈，清热解毒，活血止痛乌药、黄柏治前列腺痛，以乌药辛温理气止痛，黄柏苦寒泻热，两药相佐，以增强清热清利湿，行气止痛之功,黄连配肉桂治失眠病案 洪某，男，26岁，近5年来，夜不寐，昼则精神不振，夜则思绪如潮，无法入睡，形体偏瘦，手足汗多，伴见尿频、尿余沥不尽，射精过快，曾服金匮肾气丸，症状未见改善 黄连阿胶汤合交泰丸加减，四诊后愈。川连6g 肉桂3g 阿胶10g 白芍10g 珍珠母30g 甘草3g 龙骨30g 延胡索粉3g(冲服
14、)黄芩10g 蝉蜕15g 钩藤15g按：该例失眠属心火亢，真阴不足，之所以取得显效在于辨证准确，能守方不变。黄连阿胶汤乃仲景用于治心烦不得卧之经方，王琦教授多用于治疗不寐之证。同时配合交泰丸、延胡索用于治不寐为临床之少见。王琦教授言能行血中之气滞和气中之血滞，气血调和，阴平阳秘，人自安睡。现代药理研究证实延胡索中的有效成分有良好的催眠、镇静和安定作用。,八、药用钩玄说义与应用,何谓钩玄？,钩玄，即从古人论著中搜索其原有的，而被遗漏的精要论述，探其初始，寻其失传，并推而广之 考证有据是钩玄用药的基本原则 发微有验是钩玄用药意义所在,钩玄应用,桂枝本草备要云其“温通血脉，发汗解肌”，本草疏注则云其
15、“能利关节，温通血脉其用之道有六：曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中”于此即可思路大开，使桂枝用途充分发挥,蝼蛄本草纲目有谓本品治石淋之说紫菀对溺血、便血颇具殊功 麻黄自清代以来，又常用治痈疽肿毒，瘀伤肿痛，如外科证治全生集之阳和汤，钱秀昌外科补要之麻桂温经汤等川芎考王肯堂证治准绳有神芎导水丸，专治水邪内渍，治尿毒症常用，可使尿素氮明显下降当归神农本草经首言“主咳逆上气”。治某患者哮喘，咳逆难平，于辨证处方中重用当归30g，数剂而喘咳得平,九、中药新用说义与应用,何谓新用？,指通过临床实践发现了某种药物新的功效，使应用范围有新的拓展 如川芎汉代张仲景用于妇女月经不调，胎产诸疾等；晋
16、代葛洪肘后方祛风止痛；南北朝时期外科疮疡主要药物之一；唐代用于真中风、半身不遂的治疗；宋代治疗头痛的良药,应用举例,山茱萸补益肝肾，通精、缩尿、止汗、固经，张锡纯据此用于救脱金毛狗脊祛风湿、强腰脚、健筋骨，张赞臣用狗脊毛（即金丝毛）作为止血药，外用治创伤出血，敷之立止 萱草性味甘凉，有利湿热，宽胸膈，安眠宣郁之效，梅开丰用以治顽固性便秘，屡食屡验，而见推陈致新之功,麦芽治疗男子精液不化、高泌乳素血症善消食健脾，回乳消胀盖以精液不化源于酶的缺乏，乃责之脾的运作失常，使精液出现凝滞，治疗当以助脾运化，消积导滞，则浊滞可除。现代药理研究证明，麦芽富有多种酶类，如消化酶、纤维溶酶，具有健脾化痰之功。,
17、十、调体用药说义与应用,何谓调体用药？,指通过用药物干预达到调整体质偏颇的目的，其理论基础是体质与方药的应对关系因人有阴阳气血盛衰之不同，而形成不同体质差异，而方药有补泻及寒热温凉之性，能够纠正体质之偏,不同体质用药宜忌,应用举例,周，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，禀质木火，阴不配阳，据说服桂枝治外感，即得此恙，凡辛温气味宜戒，可以无妨。六味加阿胶，龟甲，天冬、麦冬（临证指南医案吐血）。按：质禀木火，阴不配阳，是失血之根源；误服桂枝，助阳劫阴，是失血之近因。方用六味加阿胶、龟甲、二冬育阴潜阳，滋水涵木，而不见血止血，是追本溯源之治也，注意体质与用药宜忌的关系，显然十分重要。,陆，阴虚体质，风温
18、咳嗽，苦辛开泄，肺气加病，今舌咽干燥，思得凉饮，药劫胃津，无以上供，先以甘凉，令其胃喜，仿经义虚则补其母。桑叶、玉竹、生甘草、麦冬元米炒、北沙参、庶浆临证指南医案咳嗽按：阴虚体质，而病风温咳嗽，法宜养阴祛邪，清润肺金，前医忽视患者体质，误投苦辛开泄，药劫胃津，阴液更耗，津不上承，以致舌咽干燥，思得凉饮。叶氏参合患者体质，补偏救弊，先予甘凉濡润，以养胃阴，取培土生金之义，若于方中佐入清肺化痰之品，兼顾其标，似更周匝。,个体差异与药物耐受性和反应性的关系,灵枢论痛篇说：“胃厚色黑，大骨及肥者皆胜毒，故其瘦而薄胃者，皆不胜毒也。”体质各有差异，故治病用药时，必须审度患者的体质，权衡强弱而治,方之治病有定，而病之变迁无定。如其一定之治，随其病之千变而应用不爽，此从流溯源之法，病无遁形矣。清徐大椿伤寒类方序,
