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上饶市基本医疗保险定点医疗机构申请表医疗机构名称（公章）：申请日期：医疗机构名称医疗机构地址所在县、区乡镇、街道所有制形式机构类别医院等级主管部门邮政编码开始营业年月法人代表联系电话医保负责人联系电话核定床位数实际开放床位数建筑面积医疗业务用房面积开户银行及帐号诊疗科目范围卫生技术人员构成情况类别总人数高级中级初级医生护士医技药师其他合计上年度医疗收入情况总收入一万元，其中药品万元，医用材料万元，检查化验万元，手术、治疗万元，其他万元。医疗机构基本情况介绍评估情况公示情况评估准入意见
