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1、第三节 社区冠心病病人的护理与管理,1.冠心病很多吗？冠心病在欧美国家极为常见，在美国约占人口死亡率的1/31/2，占心脏病死亡数的50%75%。在我国，本病不如欧美国家常见，约占心脏病死亡数的10%20%，其中以北京、天津最高。近年有增高的趋势。70年代北京、上海、广州本病的人口死亡率分别为21.7/10万、15.7/10万和4.1/10万，80年代分别增至62.0/10万、37.4/10万和19.8/10万2.中医古典文献有类似冠心病的描述吗？1972 年在长沙马王堆汉墓出土的女尸，病理解剖检查显示有严重的冠状动脉粥样硬化病变，这说明冠心病至少在2100 年前即已在我国存在。马王堆汉墓出土
2、的五十二病方最早记载了“心痛”这一病名。我国春秋战国时期的古典医学巨著内经中有这样的描述：“邪在心，则病心痛”，“心痛甚，旦发夕死，夕发旦死，手足青至节”。至汉代，张仲景在金匮要略中正式提出了胸痹的名称，认为心痛是胸痹的表现，“胸痹缓急”，即心痛以时发时缓为其特点，类似于现代医学所说的冠心病。认为其病机以阳微阴弦为主，亦有心气不足者，故设有栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤及人参汤治疗本病。还强调治疗胸痹应以宣痹通阳为主，其所载之方剂，至今在临。,冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是一种用于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。每年新发75万例。40岁以后，男
3、性多于女性，脑力劳动者较多。目前。我国本病发病率呈逐年上升趋势。,一、病因,主要病因:冠状动脉粥样硬化、冠状动脉 痉挛、炎症性冠状动脉狭窄。,主要危险因素:1.血脂异常 目前认为脂代谢异常是冠状动脉硬化的最主要危险因素。尤其是胆固醇与低密度脂蛋白含量高者。2.高血压 原发性高血压病人患病率较正常人高2-3倍。3.吸烟4.糖尿病和糖耐量异常 发病率高于正常人2倍，病人常见糖耐量减低。,5.其他：肥胖缺少体力劳动，工作紧张压力大的脑力工作者西方饮食方式，经常进食高热量、高胆固醇、高糖和盐食物者A型性格，性格急躁、好胜心强、不注意劳逸结合者年龄在40岁以上男性或女性绝经期后家庭遗传等,临床分型,根据
4、冠状动脉病变的部位、范围及病变严重程度、心肌缺血程度1979年WHO将本病分为五型1.隐匿型2.心绞痛型3.心肌梗死型4.缺血性心肌病型5.猝死型,级：一般体力活动不受限制，仅在强体力、长时间劳动时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限，快步走、登楼梯、饱餐后、寒冷、精神应激时发生心绞痛。级：一般体力活动明显受限，步行一段路或登楼梯一层即可发生心绞痛。级：一切体力活动均能引起不适，静息时也可发生心绞痛。,二、临床表现,（1）突然发作的心前区或胸骨后疼痛，疼痛多位于胸骨上段或中段之后，可波及心前区，长放散至左肩内侧达小指与无名指。（2）常在劳动、兴奋时或受寒、饱餐后发生。（3）疼痛性质多为闷胀、窒
5、息性、压榨性，甚至有濒死感。（4）疼痛发作持续时间一般数秒至数分钟，少有持续15分钟以上者。（5）疼痛发作时经休息过口含硝酸甘油制剂后可缓解。有些心绞痛在夜间发作，发作时病人面色苍白，表情焦虑，大汗不止。,三、治疗原则,冠心病病人生活应有规律，注意劳逸结合，避免过于疲劳和情绪激动、戒烟、少饮酒、少吃动物脂肪及含胆固醇多的食物。积极治疗预防诱发或加重冠心病的危险因素，如原发性高血压、糖尿病及高脂血症。,1.发作时的治疗（1）立即停止活动，卧床休息。（2）立即舌下含服硝酸甘油片0.3-0.6mg或消心痛5-10mg咬碎后舌下含服。注意：不要吞服硝酸甘油对脑血管的扩张作用明显，服药后易出现“直立性低
6、血压”而发生晕厥，宜采用坐姿及半卧姿服药 应将硝酸甘油片放入密闭的避光有色瓶内，并注意药物的有效期限,2.缓解期的治疗（1）尽量避免各种诱发因素，适当参加体育锻炼（2）药物治疗：服用长效硝酸盐，如硝酸异山梨脂；-阻滞剂，如普奈洛尔；钙离子拮抗剂，如硝苯地平、地尔硫卓等；中药，如冠心苏合丸、复方丹参片、心脑疏通等。长期服用，可以起到疏通冠脉循环的作用（3）冠状动脉介入治疗：对有适应症的病人可行经皮冠状动脉腔内成形术。（4）外科治疗：对病情严重，内科治疗效果不佳的，可行冠状动脉搭桥术,经皮冠状动脉腔内球囊成形术（PTCA）是经股动脉或桡动脉途径，把一根带有球囊的导管，放入冠状动脉血管内狭窄的病变处
7、，在体外给球囊加压（球囊内充满造影剂），使球囊膨胀，撑开狭窄的血管壁，使这部分血管的血流恢复畅通，保障心脏的血液供应，从而缓解心绞痛发作和降低心肌梗塞发生率。冠状动脉内支架置入术，就是在原有的球囊外再附着一网格状的合金支架，在球囊将狭窄的血管撑开后，再将金属支架扩张释放，使其贴附在血管壁上，支架起到支撑血管作用，保证了血流的畅通无阻，能彻底治愈冠心病。,心脏搭桥手术俗称冠脉搭桥术，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法，冠心病的冠状动脉狭窄多呈节段性分布。且主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正常。冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭中位而到达远端，如一座桥梁
8、使公路跨过山壑江河一样畅通无阻。所用的材料是患者自己的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉，是将小腿或大腿上的大隐静脉取上，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升主动脉吻合，也可同时在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。用大隐静脉搭桥，手术损伤小些，简单一些，但远期效果比动脉搭桥差些，因此适用于年龄大的病人。用动脉搭桥损伤大，技术要求高，手术更难，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻病人。一般情况下，80风以上老人可单独使用大隐静脉搭桥，55岁以下可考虑全用动脉搭桥，其他年龄可用一根乳内动脉加上大隐静脉。手术通常在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳动的
9、情况下进行，一般需要2-3小时。,四、社区护理与管理 针对冠心病的3个最主要危险因素：原发性高血压、高胆固醇及吸烟。1.合理调整饮食2.加强体力活动3.控制吸烟,1.合理调整饮食 膳食结构要合理，避免摄入过多脂肪和大量甜食。限制饮食中的胆固醇和饱和脂肪酸，增加不饱和脂肪酸，同时注意补充维生素B、维生素C、维生素E等，限制食盐的摄入，可预防动脉粥样硬化。肥胖和超重者应减少热量摄入。,2.加强体力活动 预防肥胖、高脂血症、原发性高血压和糖尿病的发生。从事一定的体力劳动和坚持体育锻炼的人，比长期从事坐位工作和缺乏体力活动的人冠心病发病率要低，对改善心脏病病人的血压循环也有良好的作用,（二）社区高危人
10、群的预防 社区高危人群的预防是针对据有1个或1个以上的与冠心病有明确关系的危险因素的高危人群进行干预，减少冠心病的发生；通过一些措施，提高冠心病的早期检查率，早发现，早干预，如对有冠心病危险因素的高危人群定期进行体检检查。比如，对于父母兄弟在55岁前患过心肌梗死、吸烟、高血脂、糖尿病、高血压、重度肥胖者进行体格检查，以便于早期发现，早期干预。,（三）社区患病人群的护理与管理 1.健康教育 2.心理护理 3.合理安排膳食 4.戒烟 5.注意休息，适当参加锻炼 6.合并原发性高血压或糖尿病，应积极治疗和控制 7.通过指导病人坚持药物治疗和控制病情发展，防止发生并发症，最大限度的提高病人生活质量 8
11、.-肾上腺素能阻滞剂 9.抗血小板治疗 10.抗心律失常药物,11.心肌梗死后心绞痛治疗 多采用上述多种药物联合治疗，病情稳定后争取做冠状动脉造影，依据病情变化选择冠状动脉腔内形成术或冠状动脉旁路移植术。冠心病病人社区患病人群的护理不仅能延长病人寿命，而且能提高生活质量和恢复工作能力，故应向每位病人积极开展社区护理，从而有效地降低冠心病的病死率。,1.起床宜缓不宜急，应先慢慢起来，稍坐一会儿，再缓缓地下床，从容不迫地穿衣，使身体的功能逐步适应日常活动。如操之过急，可引起心率和血压较大的波动。2.洗漱宜用温水，尤其是冬季。骤然的冷水刺激可致血管收缩而使血压升高。寒冷剌激也是心绞痛发作的常见诱因。
12、3.饮杯白开水。经过一夜的体内代谢，血液黏稠度增高，是脑梗死和心肌梗死的诱发因素。晨起即饮一杯白开水，或喝杯热牛奶、热豆浆，可稀释血液，又可使得血液中的代谢废物尽快排出体外。,冠心病病人应如何度过自己的一天？,4.晨练。心血管病人适当锻炼可改善病情，但锻炼的项目宜柔和，如太极拳、保健操、散步、慢跑等，时间不宜长，不应超过半小时。运动强度以每分钟心率不超过120130次为宜；若在运动时出现心慌、胸闷或头晕时，应立即中止。5.大小便。排便时切忌急于排空而用力屏气，用力过猛可使血压骤升而诱发意外。病人应学会排便时的自我放松，轻轻用力。便后不要骤然站起。6.一日三餐。原则是宜清淡，优质蛋白不可少。蛋白
13、质的摄入量每日每公斤体重不少于1克(可从瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶和豆类食品中获取)。多吃植物油，少吃动物脂肪，新鲜蔬菜不可少。饭菜做得可口、软烂一些，以便消化吸收。少吃或不吃油炸、生冷食品。,冠心病病人应如何度过自己的一天？,7.血脂高、偏胖者，应适当限制高脂肪和高热量食物。血脂不高、体质又较瘦弱者，不必限制脂肪，可吃些营养较高又易消化的食品。病情较重伴有水肿、尿少者，应严格限制食盐。8.一日三餐的分配和健康人一样，早餐要吃好，午餐要吃饱，晚餐要吃少。尤其是晚餐，切不可吃得过饱，以免加重心脏负担，使病情加重。同时，病人应特别注意进餐的气氛，要吃得轻松，吃得愉快。9.上街。尽量不乘拥挤的公共汽车，
14、过度拥挤和嘈杂可致血压升高，心率加快。如距离不远，最好步行。出门的时间要宽裕一些，以免赶急路。10.午休。每天午饭后最好睡上半个小时，即使不睡也要小憩一会儿，打个盹儿。坚持午休有助于血压保持稳定，对心脏功能较差者尤为必要。,冠心病病人应如何度过自己的一天？,世界卫生组织日前指出，目前全球大约有28的人口患上一种新的饮食失调症健康饮食痴迷症。其症状表现为，为了吃得健康而严格控制饮食直到偏执痴迷程度，从而使身体处于危险状况。墨西哥宇宙报报道说，健康饮食痴迷症患者追求天然且不会令体重超标的食品。他们拒绝摄入脂肪，不吃动物类食品、化肥种植产品和包装产品，最终导致身体缺少蛋白质、维生素和矿物质，造成营养不良并由此引起代谢失调。医生指出，40岁以上妇女最容易患此症，因为她们执着地不吃快餐食品，也不愿在专家指导下通过适当饮食获取必要营养。更让人担心的是，这种病通常要经过数年才会被发现。医生警告说，健康饮食痴迷症患者可能需要6年至12年才能完全恢复健康。患者应该特别注意不要轻易减肥。,
