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1、糖尿病与冠心病新研究，新启示,目 录,糖尿病与冠心病关系密切降糖治疗与心血管预后冠心病患者的血糖管理策略,无心肌梗死病史的糖尿病患者与具有心肌梗死病史的非糖尿病患者的冠心病死亡危险性相同,Haffner SM,et al.N Engl J Med 1998;339:229-234,EastWest研究:糖尿病是冠心病的等危症,糖尿病非糖尿病,糖尿病及其它心血管危险因素增加死亡率,十年冠心病死亡率（/1000人）,Stamler J.Diabetes Care,1993,16:434-444.,糖尿病非糖尿病,110 120 130 140 150 160 4 5 6 7,收缩压（mmHg）血脂
2、（mmol/L）,8060403010 5,8060403010 5,n347978 随访12年,糖尿病患者心血管死亡危险显著增加,Niskanen et al Diabetes Care 1998;21:1861-1869,总死亡率,心血管死亡率,男性P0.001,女性P0.001,C,C,D,D,C,C,D,D,%,%,50,40,30,20,10,0,50,40,30,20,10,0,男性P0.001,女性P0.001,5年,10年,15年,D糖尿病组C对照组,n277 15年前瞻性研究,发生率/1000 人,Adapted from:Eschwege,E.et al.Horm.Meta
3、b.Res.15:41-46,1985,p 0.001,NGT,IGT,新发糖尿病,已确诊糖尿病,不同糖耐量人群的心血管疾病发生风险,欧洲心脏调查:糖代谢状况与生存率,Cardiovascular Diseases in Europe Euro Heart Survey 2006,糖代谢异常显著增加心血管危险性心血管死亡是糖尿病患者的主要归宿预防心血管事件是干预糖尿病的主要目的,全部入组人群超过2/3存在高血糖,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,欧洲心脏调查显示：超过2/3的冠心病患者合并高血糖,n=4,961,12%,28%,29%,31
4、%,欧洲心脏调查结果之二不行OGTT将漏诊约2/3糖代谢异常患者,按照 ADA1997 的诊断标准，仅查空腹血糖，糖代谢异常漏诊64.1%，DM漏诊率73%每2个空腹血糖正常的冠心病患者行OGTT检查会有1个糖代谢异常,(Bartnik,Rydn et al Heart 2007;93:72),ADA1997,ADA 2004,患病率（%）,中国住院冠心病患者糖代谢异常研究 中国心脏调查,探讨中国冠心病患者糖代谢异常的流行状况入选了北京、上海等7个城市共52家三级甲等医院作为合作研究中心研究对象为2005年6月1日至2005年9月31日所有符合冠心病诊断纳入标准的住院患者，N=3513例未确诊
5、糖尿病的对象均需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal(2006)27,25732579.,目的,方法,研究结果显示：近80%冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal(2006)27,25732579.,中国心脏调查结果之二不行OGTT将漏诊超过80%的糖代谢异常患者,OGTT（OGTT 0min 和 2h 值）,FPG（OGTT 0min 值）,所有CAD患者糖代谢异常漏诊率为84.6%，DM漏诊率为80.3%每3个空腹血糖正常的冠心病患者行OGTT检查会有2个糖代
6、谢异常,患者百分比（%）,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,研究结论,中国冠心病住院患者中绝大多数合并糖代谢异常，并且需要通过 OGTT 及时准确地发现这些合并糖代谢异常的患者。,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal(2006)27,25732579.,与欧洲心脏调查结果一致,冠心病患者是糖代谢异常高危人群应大力加强冠心病人群糖代谢异常的筛查,目 录,糖尿病与冠心病关系密切降糖治疗与心血管预后冠心病患者的血糖管理策略,UKPDS：糖尿病领域里程碑式的研究,1977年启动，199
7、8年发表主要结果，治疗的平均时间是11年，来自英国的23个糖尿病中心5102例病人,旨在观察强化血糖治疗（FBG6.0mmol/l,HbA1c7.0%）能否减少患者病死率和改善生活质量,强化治疗与常规治疗间HbA1c相差0.9%,Adapted with permission from UKPDS Group.Lancet.1998;352:837,9,8,7,6,6.2%正常值上限,0,0,3,6,9,随访年,12,18,传统治疗,强化治疗,7.4,6.6,8.4,7.5,8.7,8.1,Median A1C(%),(7.9%vs 7.0%),UKPDS:主要终点事件P=0.052,心梗患者
8、(%),随访（年）,3020100,03691215,风险降低 16%(95%CI:0%-29%),P=0.052,传统治疗,强化治疗,UKPDS：主要大血管事件无显著减少,UKPDS=UK Prospective Diabetes Study.UKPDS Group.Lancet.1998;352:837-853.,ACCORD研究,一石激起千层浪,2008年糖尿病领域最受争议的研究,ACCORD研究,ACCORD 研究是NIH资助的一项大型的重要临床试验研究目的：评估强化血糖控制、调脂（升高HDL，降低LDL）以及强化血压控制对心血管事件的影响共纳入10,251例高危中老年2型糖尿病患者，
9、强化血糖治疗组的治疗目标是将HbA1c控制在6.0%以下，标准治疗组为将HbA1c控制在7.0%-7.9%之间平均随访3.5年,强化组任意原因死亡高于常规组,N Engl J Med 2008;358:2630-33.,ADVANCE研究,11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%强化降糖治疗组(HbA1c靶目标值6.5%)或标准治疗组(HbA1c靶目标值根据当地指南制定)主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估。,受试者入组情况,HbA1c：强化组在3年内逐步下
10、降,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,主要大血管事件发生率:无显著差异,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,全因死亡率：无显著差异,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,VADT研究,VADT研究也是一项研究2型DM患者强化血糖控制和心血管获益关系的大型临床试验研究目的：评估强化血糖控制、调脂（升高HDL，降低LDL）以及强化血压控制对心血管事件的影响共纳入1791例美国退伍军人，均为高危中老年2型糖尿病患者，有40%受试者在受试前发生过CVD事件入组时HbA1c为9.5%，强化血糖治疗组的治疗目标是将HbA1c控制
11、在6.0%以下,标准组为8-9%随访时间11.5年,VADT：心血管事件无显著差异,VADT是一项前瞻性、双组、随机临床试验，其设计是为了评价强化血糖控制是否降低2型糖尿病患者的主要CV事件。共1,791名2型糖尿病患者入组，大部分为男性退伍军人（年龄在41岁或以上），且至少对一种最大剂量口服降糖药和/或每天注射胰岛素疗效差，募集期为2年，随机分组接受强化降糖治疗（HbA1c 7%）或标准降糖治疗（HbA1c=8-9%），每1.5月访视一次，随访5-7年。,对于2型糖尿病患者强化控制血糖不能减少大血管事件发生率甚至可能对患者预后产生不利影响,目 录,糖尿病与冠心病关系密切降糖治疗与心血管预后冠
12、心病患者的血糖管理策略,血糖干预措施需要不断改进,黑格尔 哲学史讲演录,科学就是不断否定的过程,降糖之路应通向何处？,“REACH”优化血糖管理的策略,危险因素管理 Risk factors management早期血糖干预 Early intervention全面血糖控制 All-aspect glucose control合理配伍 Combination rationality低血糖预防 Hypoglycemia prevention,各种危险因素互相影响加重心血管事件风险,Yusuf S,et al.Lancet.2004;364:937-952.,吸烟(1)糖尿病(2)高血压(3)高血
13、脂(4)1+2+3 全部4项,5122561286432168421,首次心梗比值比（99CI）,大型国际病例对照研究29972个病例52个国家随访期：4年,INTERHEART：各大危险因素对心肌梗死的影响研究,R,Steno-2研究：多重危险因素的综合干预,Peter Gaede，EASD 2007,强化治疗：饮食、运动、降糖、降压、调脂、阿司匹林,R,8年主要复合心血管终点,NEJM 2003,348:383,传统治疗,强化治疗,危险比,随访时间（月）,常规治疗 80 72 70 63 59 50 44 41 13强化治疗 80 78 74 71 66 63 61 59 19,R,13年
14、死亡率显著下降,累积死亡发生率（%）,随访时间（年）,危险患者例数传统治疗 80 80 77 69 63 51 43 30 强化治疗 80 78 75 72 65 62 57 39,常规治疗,强化治疗,R,R危险因素综合管理,将全面关注和综合控制多重心血管病危险因素作为心血管病一级预防和二级预防实践中最重要的策略和目标重视多重心血管疾病危险因素的检出重视多重心血管疾病危险因素的综合治疗重视多重心血管疾病危险因素的全面达标,Janka HU.Fortschr Med 1992;110:63741.,E早期干预,2型糖尿病是一种进展性疾病干预时机不容忽视,E,VADT研究：心血管事件发生风险比随病
15、程延长显著增高,VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系,Hyperglycemia+Time=Complications,E,UKPDS 30年随访：早期血糖干预，长期临床收益的新证据,1997#in survivor cohort,2002,2007#with final year data,2,118磺脲类/胰岛素,Clinic,Questionaire,1,010磺脲类/胰岛素,880常规治疗,Clinic,Questionaire,379常规治疗,2,79二甲双胍,Clinic,Questionaire,136二甲双胍,Mean age 62 8 years,Mortal
16、ity 44%(1,852)Lost-to-follow-up 3.5%(146),UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.,E,UKPDS研究HbA1c两组趋同,UKPDS results presented,UKPDS results presented,UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.,E,终点事件对强化血糖控制存在“记忆效应”,After median 8.5 years post-trial follow-up,RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank,UKPDS 80.N Eng J Med 200
17、8;359.,E,强化治疗对心血管终点事件的影响与血糖干预的时机有关,1,4,1,2,1,0,0,8,0,6,0,4,0,3,6,9,12,15,18,21,24,DM duration(yrs),P=0.0001,CVD Hozard Ratio,在糖尿病病程初期，强化治疗能够降低心血管终点事件发生风险；而在糖尿病病程后期，强化治疗可能增加心血管终点事件发生风险。,E,E早期血糖干预,心血管疾病患者是糖代谢异常的高危人群早期筛查（危险因素评估），识别糖代谢异常目标人群准确诊断（OGTT），发现更多糖代谢异常患者及时干预，预防心血管事件的发生,FPG、PPG和血糖波动同时参与糖尿病心血管并发症
18、发生风险,FPG,A,A全方位血糖干预,对于心血管疾病合并糖代谢异常的患者，应重视血糖的全面控制，包括HbA1c、空腹血糖、餐后血糖、血糖波动,N Engl J Med 2008;358:2630-33.,ACCORD：肥胖患者降糖药物选择不当使体重进一步增加,ACCORD入选患者平均体重指数30kg/m2，3种增加体重药物使用率至少77.3%，强化组近30患者体重增加10kg以上,C,C合理的联合用药,对于心血管疾病合并糖代谢异常的患者，特别应关注心血管药物与降糖药之间的相互作用降糖药间的联用，尽量不增加或少增加副作用，如低血糖、水肿、体重增加等,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件
19、可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,Cryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,H降糖的同时应密切关注低血糖的发生,VADT研究：低血糖是心血管死亡的重要危险因素,低血糖,HbA1c,HDL,年龄,既往事件,0 2 4 6 8 10 12,3.1 vs 0.7,8.0 vs 7.2,0.98/1.21 vs 1.2,62 vs 66,35 vs 32,危险比(CI)4.042(1.449,11.276)1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)3.116(1.744,5.567),P 值0.010.020.010.010.01,H,合理选择降糖药与抗糖药,H,H预防低血糖,强化降糖，过犹不及 血糖控制目标并非越低越好，安全平稳降糖，尽量避免低血糖的发生对CVD合并糖代谢异常的患者尤为重要，这部分患者血糖控制目标在参照国内外指南的同时，更应根据患者糖尿病年龄、病程、合并症等情况制定个体化血糖控制目标,谢谢,
