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1、a,1,糖尿病危重症_诊断与处理,a,2,常见内分泌危重症,糖尿病昏迷(DKA、HONK、Hypoglycemia）甲状腺危象（甲亢危象、粘液水肿性昏迷）垂体危象与垂体卒中肾上腺危象（急性肾上腺皮质功能减退）儿茶酚胺危象高血钙危象,a,3,糖尿病危重症,酮症酸中毒(DKA)高渗性昏迷(HONK)低血糖昏迷乳酸性酸中毒,a,4,糖尿病昏迷,（一）与糖尿病直接有关的：DKA、HONK 低血糖症、乳酸性酸中毒（二）与糖尿病间接有关的：脑卒中、急性心梗、糖尿病肾病终末期、药物/酒精中毒,a,5,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒发病机理跷跷板学说：DKA是胰岛素严重缺乏和反调节激素过多双重因素所致。,
2、a,6,A,G,F,GH,INS,DKA的激素失衡,生长激素,儿茶酚胺,皮质醇,胰高糖素,a,7,糖尿病酮症酸中毒发病机理,升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）,胰岛素不足,血糖升高,FFA增加,细胞外液高渗,细胞内脱水电解质紊乱,大量酮体产生,代谢性酸中毒,昏 迷,a,8,酮症酸中毒诱因,急性感染胃肠疾病（呕吐、腹泻等）创伤、手术胰岛素不适当减量或突然中断治疗CSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因,a,9,DKA临床症状,烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降 疲乏 视力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)腹痛(特别是儿童)恶心呕吐 腿痉挛 精神混乱以及嗜睡 昏迷(发生率为10%)
3、,a,10,酮症酸中毒分度,轻度单纯酮症酸中毒代偿期（早期）CO2CP20mmol/L(44vol/dl)pH7.35中度轻中度酸中毒 CO2CP15mmol/L(33vol/dl)pH7.20重度DCK伴昏迷或呈半昏迷 CO2CP10mmol/L(22vol/dl)pH7.05,a,11,实验室检查,血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH 下降尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高可出现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L电解质紊乱,a,12,酮症酸中毒的鉴别诊断,DKA HONK
4、 低血糖昏迷乳酸性酸中毒病史多青少年多中老年不当用药史 双胍药 肝肾病相关诱因 感染呕泻等 摄入不足、肝肾病起病慢（24天）慢 淡漠嗜睡 急（小时），饥饿 较急厌食恶心昏睡 恶心呕吐 幻觉抽搐 冷汗心悸手抖体征 皮干面红 脱水显著 皮肤湿冷 皮肤干 呼吸深快 加快 正常 呼吸深快 脉细速BP降 脉细速BP低 脉搏加快 脉细速BP降 化验 尿糖 阳性+（）（）（+）尿酮+（）（+）（）（）（+）血气：代酸 正常 正常 代酸 血渗透压 正常/稍高 常350mmol/L 正常 正常,a,13,糖尿病酮症酸中毒治疗原则,补液控制血糖，纠正酸中毒(胰岛素应用)纠正电解质紊乱寻找病因并针对性治疗（如抗感染
5、）,a,14,DKA治疗指南 胰岛素,初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量一般为8-10单位/小时，并根据血糖调节剂量,持续静脉输注,a,15,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾,只要患者尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1-1.5克钾监测血钾（通过心电图、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾,a,1
6、6,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质,液体量：1升/小时，给3小时;此后根据需要 调整。通常治疗的第一个24小时内 液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至 14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%葡萄糖；如果血PH值7.0,酌情使用碳酸氢钠 注意个体化原则,a,17,酮症酸中毒治疗的并发症,一、低血糖二、低血钾三、高氯血症及酸中毒四、肺水肿和ARDS五、其它：脑水肿、静脉血栓形成和 肺栓塞,a,18,问 题,(1)DKA与HONK的 同异点？,a,19,问 题,(1)DKA与HONK的同异点？共同特征：胰岛素缺乏；严重高血糖区别：酮症酸中毒时胰岛素缺乏更严重，导致酮体产
7、生和酸中毒HONK则以高血糖所致渗透性利尿、脱水（失水大于失钠）和周围循环衰竭为突出表现。,a,20,问 题,酮体阳性?,a,21,问 题,(2)对酮体及其它实验检查阳性的 分析判断 1.酮体 乙酰乙酸 2.血象 丙酮酸 羟丁酸 3.尿素氮和肌苷(烂苹果味)4.胰酶,a,22,问 题,(3)特殊体征的助诊价值A 面色潮红与KussmaulH呼吸B 口腔酮味C 腹痛D 颈抵抗 E 低体温,a,23,问 题(4)夹杂病的辨认感染心脑血管病急性胰腺炎急性胃粘膜病变,a,24,问 题,(5)高钾?低钾?一、时机二、纠酸?,三思而后行.,a,25,糖尿病低血糖症,a,26,糖尿病低血糖症,低血糖症血糖3
8、.0mmol/L（54mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关定义低血糖的界值存在争议,a,27,低血糖的定义,非糖尿病患者低血糖：血糖低于2.5-3.0mmol/L糖尿病患者低血糖1：血糖值3.9mmol/L,a,28,糖尿病低血糖症,常见类型反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关药物性低血糖：可能发生低血糖的药物,a,29,低血糖的症状,自主性,震颤出汗焦虑恶心潮热,心悸战栗,饥饿虚弱视力模糊,昏昏欲睡,其它,
9、神经系统症状,头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力,a,30,机体拮抗低血糖的机制,抑制内源性胰岛素分泌拮抗激素释放 胰高血糖素 肾上腺素症状发作（进食行为）,a,31,Whipple三联征,1.低血糖的临床症状2.血浆葡萄糖水平降低3.给以外源性葡萄糖使血糖回升至正常后症状缓解,a,32,大部分低血糖是未察觉的,DCCT中的低血糖,清醒察觉,清醒未察觉,睡眠未察觉,即时低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症,Robert S,Banting lecture,ADA 2007,a,33,老年低血糖特点,症状更轻微，不易被察觉发生低血糖症状时的血糖值比年轻患者低，后果更严重出现神经性低血糖，表现为
10、意识错乱、谵妄、眩 晕，做出及时识别并正确处置非常重要可使健康状况恶化，如加重冠心病或周围血管疾病,a,34,低血糖的危害,1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系统神经系统其它：眼睛、肾脏社会活动（学习、就业等）,a,35,高 血 糖,低 血 糖,一次严重医源性低血糖或由此诱发心血管事件可能抵消一生维持血糖正常范围所带来的益处,Cryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,a,36,低血糖的处置,确定低血糖查找诱因 补糖实验室检查监测调整糖尿病治疗方案糖尿病教育与自我血糖监测(SMBG),a,37,以下患者放宽血糖控制标准,血糖较脆 预期寿命5年 严重低血糖风险显著 总死亡率高,a,38,低血糖的处置,1神志不清禁止喂食2糖苷酶抑制剂所致低血糖,喂糖类无效3中重症低血糖应在血糖监测下静滴5%10%GS维持4.重症:可加糖皮质激素,胰高糖素1mg皮下/肌注(对肝糖原正常者有效)5治疗后血糖正常半小时神志不恢复者,应考虑有脑水肿或脑卒中,a,39,糖尿病低血糖症,及时、有效、足够长时间地急症处理密切随查，防止低血糖复发，有的需长达一周的处理，应嘱病人去除诱因血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿病恶化及酮症酸中毒预防：糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗的病人,谢谢各位!,
