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1、全面干预，终点受益 糖尿病患者心血管并发症的危害及防治策略,糖尿病心血管并发症的发病机制,糖尿病患者心血管疾病危害,全面干预，终点受益,主要内容,28.3,16.2,10.4,46.5,67.0,43,102,80,73,48,2007,2007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者,Sicree,Shaw,Zimmet.Diabetes Atlas.IDF www.idf.org.2006,糖尿病：日益严重的全球危机,非糖尿病,-+,心脑血管事件发生率(%),心血管事件,心肌梗死,卒中,-+,2型糖尿病,+有心肌梗死病史,-+,-+,-+,-+,Haffner
2、SM,et al.NEJM 1998,229-234,East-West研究:7年随访,糖尿病患者心脑血管事件发生率增加,-无心肌梗死病史,Niskanen et al Diabetes Care 1998;21:1861-1869,133例新诊断2型DM vs.144例对照,15年前瞻性研究,糖尿病患者心血管死亡危险增加,男性P0.001,女性P0.001,C,C,D,D,C,C,D,D,%,%,50,40,30,20,10,0,50,40,30,20,10,0,男性P0.001,女性P0.001,总死亡率,心血管死亡率,Malmberg K,et al.Eur Heart J 1988;9
3、:25964.,糖尿病患者心肌梗死发病率增高,0,10,20,30,40,50,60,糖尿病,患者比例(%),住院期间死亡率,1年死亡率,341例连续收治的心梗患者,81例DM vs.260例非DM,无糖尿病,致死性再梗,25%,16%,53%,28%,14%,30%,英国80%糖尿病患者合并高血压,高血压,Tarnow L.et al.Diabetes Care(1994)17:12471251.,糖尿病人群高血压流行病学研究,80,入选30693例人群，其中970例糖尿病患者,随访时间为4年,心血管死亡(/10,000 人年),糖尿病增加高血压患者心血管死亡风险,非糖尿病（342815）,
4、糖尿病（5163）,120,120-139,收缩压(mmHg),140-159,160-179,180-199,200,Stamler J,et al.Diabetes Care.1993;16:434-444.,多种危险因子干预试验（MRFIT）：比较两组中男性收缩压（SBP）及其它CV风险因子与CV死亡的关系。,Bartnik et al.Eur Heart J 2004;25:1990-7.,糖耐量异常人群的血栓性疾病危害-卒中发生率增高,0.0%,0.5%,1.0%,1.5%,2.0%,2.5%,3.0%,3.5%,4.0%,4.5%,卒中发生相对频率,糖耐量正常,糖耐量异常,GAMI
5、研究,168例心梗患者中,IGT113例 vs.55例OGTT正常者,糖尿病是卒中的独立危险因素,10项临床研究结果分析,Baird TA,et al.J Clin Neurosci 2002;9(6):618-626.,糖尿病患者血脂代谢异常增加,（%）,52%,48%,58%,中国11省市心血管病危险因素队列研究(CMCS研究),糖尿病心血管并发症的发病机制,糖尿病患者心血管疾病危害,全面干预，终点受益,主要内容,Libby P,et al.Circulation 2002;106:276063.,糖尿病并发心血管疾病的机制-1,Schnell O,et al.Klinikarzt 200
6、0;2:29.,AGE 受体,GLUT,蛋白基因型发生改变,过度增殖,基因表达发生改变,转录因子,PKC,AGEs形成,氧化应激,多元醇通路,高渗,MAPK,血糖,血糖,心血管并发症,糖尿病并发心血管疾病的机制-2,Antonio Ceriello，ATVB.2004;24:816,内皮细胞受损,线粒体内 氧化应激,氧化应激胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”,糖尿病和动脉粥样硬化平行进展,Haffner Sm，Am J Cardiol。2003；18：92（4A）：18J-26J,SM Haffner,糖尿病诊断前，动脉粥样硬化进程已经启动,糖尿病心血管并发症的发病机制,糖尿病患者心
7、血管疾病危害,全面干预，终点受益,主要内容,糖尿病心血管并发症防治措施,0 0.2 0.4 0.6 0.8,锻炼+饮食调整组,二甲双胍组,糖尿病预防计划显示预防措施使2型糖尿病发生率減少,糖尿病发病风险降低,Knowler WC,et al.Diabetes Prevention Program Research Group.N Engl J Med 2002;346:393-403,0.58,0.31,3234例空腹血糖和餐后血糖增高的非糖尿病患者,锻炼+饮食调整组vs.二甲双胍vs安慰剂随访2.8年,合理膳食,饮食治疗-糖尿病全面干预的关键措施之一,每日进食1至2个西红柿，饮少量红葡萄酒,
8、红、黄、绿、白、黑,黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜可提高免疫力,绿茶及深绿色蔬菜。具有防感染、防肿瘤的作用,燕麦粉或燕麦片，食用燕麦对糖尿病患者效果显著。,黑木耳，有助于预防血栓形成,预防糖尿病：改善生活方式还是服用药物？,每周运动150分钟,减轻体重5%7%,3年中每预防1例糖尿病需要治疗的患者例数：改善生活方式 7二甲双胍 14,3 英里周,心血管疾病风险,Am J Epidemiol 150:408-416,1999,1,564例最初无心血管疾病的女性,随访31年,6 英里周,16%,33%,3-6 英里周,改善生活方式：步行给糖尿病患者带来的收益,行走一小步=获益一大步,Diabete
9、s Care 2000;23:1499-504,体重降低者各种死亡率显著降低,糖尿病患者减轻体重对死亡率的影响,5040302010 0,调整后死亡率减少率,4,970位超重的糖尿病患者,随访12年,所有死因,心血管病,糖尿病相关,肥胖相关癌症,戒烟对糖尿病患者健康的好处,呼吸急促和咳嗽减少,肺功能改善 30%,CO水平降低,味觉和嗅觉提高,20 分钟,24 小时,3-9 月,2-12 周,48 小时,心肌梗死下降 50%,1 年,肺癌风险下降 50%,10 年,心肌梗死和卒中的危险降至非吸烟者水平,15 年,停止吸烟的时间,血压,心跳和外周循环改善,p0.0001,p=0.016,p0.00
10、01,p0.0001,p0.0001,p0.0001,UKPDS 35.BMJ 2000;321:405412.,UKPDS 平均HbA1c 降低1%带来的收益,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病相关终点,微血管病变,心肌梗死,白内障,摘除术,心衰,周围血管病变,21%,37%,14%,19%,16%,43%,糖尿病患者降低血糖的收益（UKPDS研究）,p0.0001,p0.0001,危险下降（%）,糖尿病患者调脂治疗的收益,Adapted from Diabetes Care 20:614-620,1997,脑血管事件,其他动脉粥样硬化事件,总死亡率
11、,冠心病死亡率,主要冠心病事件,P=0.001P=0.087P0.000P=0.242P0.000P=0.002P=0.097P=0.071P0.000P=0.018,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,减少,增加,有利于调脂药,有利于安慰剂,糖尿病患者降低血压的收益,抗血小板治疗的收益,心肌梗死每3例减少1例,每天一片阿司匹林,脑梗死每4例减少1例,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率,Am J Med 105:494-499,1998,10090807
12、0,0,阿司匹林治疗组,生存率(%),1,2,3,时间（年）,对照组,4,5,6,非糖尿病患者(8568),2型糖尿病患者(2368),HR=0.7(95%CI=0.6-1.0),HR=0.8(95%CI=0.7-0.9),阿司匹林使糖尿病患者首次心肌梗死危险显著降低,首次致死性 MI 66,10,20,30,致死性心肌梗死病例数,26,10,安慰剂组 阿司匹林组,10.1,4,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病亚组首次MI 61%,心肌梗死发病率%,内科医师健康研究（PHS),N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs,Physicians Health
13、Study,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林使糖尿病患者首次脑梗死危险显著降低,糖尿病亚组,RR值 P值脑卒中 0.83 0.04脑梗死 0.76 0.009脑卒中*0.46 0.01脑梗死*0.42 0.01,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,女性健康研究(WHS),N=39876,ASA100mg/隔日 vs.Placebo,10yrs,Womens Health Study,N Engl J Med 2005,352:1295,阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血,玻璃体/视网膜前出血发生率%,0,20,10,30,40,30,32,P=0.48,安
14、慰剂,阿司匹林,ETDRS研究：3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者阿司匹林325mg bid vs 安慰剂，随访5年以上,Archives of Ophthalmology,1995.113,小剂量阿司匹林显著降低糖尿病患者致死性心脑血管事件,0.2%,0.4%,0.6%,0.8%,心脑血管事件死亡率.,P=0.0037,0.08%,0.8%,JAMA.2008 Nov 12;300(18):2134-41.Epub 2008 Nov 9.,J-PAD研究：2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。,n=1262,n=1277,糖尿病患者单纯降糖治疗 远远不够！,尽早加强对心血管并发症的全面干预，是 迅速降低糖尿病死亡率的关键措施之一，包括降压达标、抗栓治疗,Haffner SM et al.N Engl J Med 1998;339:22934,NCEP-ATP,Treat every diabetic as if they have already had a heart attack!,“糖尿病是CHD的等危症”,全面干预，终点受益,谢 谢,
