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1、糖尿病患者 护理查房,病史汇报,临床表现：“活动后气促1年，加重伴咳嗽，全身浮肿5天”入院。5天前患者无明显诱因再次出现上述症状，休息时仍感气促，伴咳嗽，少痰，全身浮肿明显，以身体下垂部位明显，阴囊明显水肿，患者未予特殊治疗，上述症状逐渐加重，今为求系统诊治，急来我院门诊以2型糖尿病、气促查因收住我科。,病史汇报,体格检查:T:36.5，P:91次/分，R:26次/分，BP:184mmHg/103mmHg,神清合作，呼吸运动急促，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低双肺可闻及散在干湿性啰音，全身重度浮肿，阴囊水肿明显。,病史汇报,辅助检查:2018-03-05湘雅付三肺部CT示双肺炎症及双侧胸腔积液，
2、右侧明显，心脏增大。腹部+泌尿系彩超示肝多发囊肿，胆囊息肉样改变，右肾结合系统分离。心脏彩超示全心增大，左室壁增厚，心功能下降，室壁运动欠协调，左室顺应性下降，三尖瓣中度反流，二尖瓣轻-中度反流，主动脉瓣轻度反流，心包少量积液。,病史汇报,诊断：1、2糖尿病 糖尿病肾病（CDK3期）糖尿病周围神经病变 2、冠心病 心脏扩大 心功能IV级 3、高血压病3级 很高危组 4、肺部感染,护理诊断,气体交换受损：与肺部感染，心功能下降有关。营养失调 低于机体需要量：与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关。活动无耐力：与心功能下降有关。有皮肤完整性受损的危险：与全身浮肿水肿，长期卧床有关。潜在并发症：酮症酸中毒、低
3、血糖、心肌梗死。有感染的危险：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下酮症酸中毒有关。知识缺乏：与患儿和家长缺乏糖尿病治疗的知识和技能有关。,护理措施-气体交换受损,将患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。遵医嘱给予抗感染药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。帮助患者翻身、拍背。保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止因痰液粘稠不易咳出。密切观察患者病情，了解患者缺氧情况，必要时呼吸机辅助呼吸。,护理措施-营养失调,根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素就算每日所需热量及碳水混合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。减少烹调所用油量，吃清淡少盐食物。（每天六g以
4、内）控制蛋白质的摄入。控制含钾食物。限制水的入量。,护理措施-活动无耐力,低流量吸氧。卧床休息，保持病室安静，保证睡眠。做好基础护理和生活护理，满足其基础需要。做好导管护理，避免感染。,护理措施-并发症的护理,酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况。低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖。,护理措施-皮肤护理,指导患者皮肤保健，用中性肥皂或温水洗澡，避免皮肤抓伤或其
5、它伤害。卧床休息时应避免局部长时间受压，2小时翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、拽等动作，特别是需要便盆的病人，动作要轻柔，以免擦伤 皮肤。由于体内蛋白的丢失、长期浮肿和循环障碍、皮肤抵抗力和愈合力的降低、弹性渐丧失，容易受损伤，应经常擦洗和翻身，并保持被褥干燥平整，每日用温水擦背及骨突处，以免发生褥疮。定时观察按摩容易发生褥疮的部位。适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。对水肿轻者限制活动，对水肿明显，血压较高病人或肾功能不全的患者，强调卧床休息，并抬高下肢。,护理措施-感染的护理,指导病人合理控制饮食及适当体育锻炼。严格执行无菌技术操作。嘱病人尽量少去人多的公共场所，并限制探视的人数及次数
6、。定其房间空气消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面。指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温开水洗澡。避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。皮肤受伤后立即治疗，用纱布包扎，注意不用刺激性强的消毒剂。如果伤口发红、发热、肿胀表现已感染。原有伤口不愈合或有伤口感染应立即就医。指导病人足部保健：尽早向医生报告足部的问题，每次就诊时请医生检查病人的足部。每日以温水洗脚，不宜泡得太久，晾干后涂用少年洗剂使皮肤免于裂开，注 意不要涂于足趾缝间。趾甲前端应剪平锉光，防止其向内生长。穿清洁、干燥、无补丁或破洞的袜子，鞋袜宽松适宜。指导病人牙保健：保持口腔卫生，按时刷牙。定期检查牙齿。嘱病人戒烟、禁酒。,护
7、理措施-知识缺乏,提供一个安静没有干扰的学习环境。向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。教会病人及家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。,护理措施-知识缺乏,介绍尿糖试纸的使用方法，教会病人怎样监测血糖、尿糖，怎样留四次四段尿等。指导使用胰岛素的病人自己注射胰岛素，根据尿糖计算和调整胰岛素的剂量。指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。,糖尿病：是由多种病因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶器官对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖
8、为突出表现的内分泌代谢疾病。,定义,以病因为依据的糖尿病新分类法:1999年，WHO提出的分类标准。,病因学分型,一、1型糖尿病（DM）（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）（2）特发性糖尿病（原因未明确）,二、2型糖尿病 包括：以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足 以胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗，为主要致病机制,三、其他特殊类型的糖尿病（一）胰岛细胞功能基因异常（二）胰岛素作用基因异常（三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病（四）药物和化学制剂诱导的糖尿病(五)内分泌疾病(六)感染先天性风疹病毒感染 巨细胞病毒感染（七）非常见型免疫介导性糖尿病,四、妊娠糖尿病（GDM）妊娠时诱发暂时性糖尿病 怀孕
9、前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者 发生的糖尿病。怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并 妊娠。,临床表现,（一）代谢紊乱综合症 部分病人无症状,体检发现(约2/3)多尿、多饮、多食、体重下降（三多一少）血糖增高尿糖阳性因渗透性利尿 多尿、多饮。外周组织对葡萄糖利用障碍蛋白质、脂肪的分解代谢增加 消瘦、多食。血糖眼房水晶体渗透压的改变屈光改变视力模糊 由于尿糖刺激皮肤 病人可出现皮肤瘙痒,并发症,（一）急性并发症 1、酮症酸中毒 2、糖尿病高渗状态 3、乳酸性酸中毒,（二）慢性并发症1、糖尿病肾病糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症。分5期：期：高灌注期期：毛细血管基底膜增厚期：早期糖尿病肾
10、病期期：临床糖尿病肾病期期：终末期，氮质血症期,2.糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症 眼底改变：非增殖型：视网膜内 增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离失明3.糖尿病性心脏病变 心脏大血管、微血管、神经病变 冠心病 糖尿病心肌病 糖尿病心脏自主神经病变4.糖尿病性脑血管病变 多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；其次是脑出血。,5、糖尿病神经病变其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。6、眼的其他病变：白内障、青光眼、黄斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部
11、疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。,（三）感染 免疫功能低化脓性细菌感染：多见皮肤肺结核真菌感染,实验室检查,一、尿糖 阳性是诊断糖尿病的重要线索二、血糖 是诊断糖尿病的主要依据 是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。清晨禁食8小时，WTO推荐75克无水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。7.7mmol/L为正常糖耐量；7.811.1mmol/L为糖耐量减低；11.1mmol/L考虑糖尿病,四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）意义：反映取血前812周的平均血糖状况，为糖尿病控制情况的监
12、测指标之一正常的GHbA1约为8%-10%五、自身免疫反应的标志性抗体标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；2）胰岛素自身抗体（IAA）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。六、血浆胰岛素和C-肽测定 有助于了解胰岛B细胞功能C-肽清除率慢且不受外源性胰岛素影响，能较准确反映胰岛B细胞功能。,诊断标准：1999年WHO标准典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度 11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖(FPG)7.0mmol/L或OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，(每种检查必须重复一次
13、以确诊),糖尿病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化的原则,宣传教育,病情监测,药物治疗,体育锻炼,饮食治疗,胰岛素治疗,胰岛素的发现,胰岛素的发展史,人胰岛素的局限性,不能模拟生理性胰岛素分泌模式,即进餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min,达峰2-4小时）需餐前30分钟注射,患者依从性差,低血糖风险高,胰岛素类似物的出现,需要更好的模拟胰岛素生理性分泌曲线的胰岛素制剂，在严格控制血糖的同时降低低血糖的风险类似物免疫原性也较低,适应证：1型糖尿病经用口服降糖药无效者并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒合并各种感染出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变
14、、神经病变和心血管病变各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等妊娠及分娩,胰岛素种类,速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐短效(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵R中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N 预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30 诺和锐30、优泌乐25长效人胰岛素类似物：地特，甘精胰岛素,传统注射器,笔形注射器,高科技电子给药器,胰岛素注射系统的发展,1922年,1985年,1999年,胰岛素泵,胰岛素治疗方案-胰岛素笔,胰岛素治疗方案-胰岛素笔,注意事项1.如为中效和预混胰岛素，将胰岛素笔在手掌间水平滚搓10次，再上下摇动10次，直至胰岛素药液呈均与白色雾状。2.注射前
15、，应先确认剂量显示窗为0，调1-2个单位胰岛素，将注射笔针头向上，轻弹笔芯架，完全按下注射推键，直至针尖出现胰岛素液滴（若无液滴出现，需重复上述步骤，直至液滴出现），表示排气成功。,胰岛素治疗方案-胰岛素笔,注意事项3.从冰箱中取出的胰岛素，使用前应先于室温下复温。4.妊娠糖尿病一般不推荐在腹部注射。5.注射完毕应检查剂量显示窗，确认读数已回“0”。如果剂量显示窗读数未回“0”，则提示药液不足，需要新安装一支新的胰岛素笔芯注射不足的剂量。6.定期轮换注射部位。注射应保证在皮下进行，以免误入肌层，引起血糖波动,胰岛素治疗方案-胰岛素笔,注意事项7.速效胰岛素类似物及预混胰岛素类似物注射后可立即进食，短效胰岛素或预混人胰岛素注射后半小时内进食，长效胰岛素类似物每天固定时间注射，进餐时间不受影响。8.正确保存胰岛素制剂：未开启的胰岛素制剂放入冰箱2-8 冷藏保存；正在使用中的胰岛素制剂于25-30 下保存28-30天，置于阴凉处，避免日晒。注：本院胰岛素开启后在常温下保存7天。若患者静脉注射，24小时更换。,胰岛素治疗方案-胰岛素泵,低血糖的治疗,谢谢!,
