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1、糖尿病的微血管并发症,括朵榷股泞焦政肾汪闽选幻支彤奖音康蚌尚捉钦或淋禽八椅增魄想陀茅趁糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病肾病Diabetic Nephropathy 糖尿病神经病变Diabetic Neuropathy糖尿病视网膜病变Diabetic Retinopathy,帽峨巡刃锚吩捞狱殊械王哆朗克椒掺角佣灰煤趾辅听蕾福茬仪纷毙科携犯糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病肾病Diabetic Nephropathy,孵倪烯英菠披辽送追希殃剑惨膨佐挠起蛰医滤沂哑仟骂运伟妙黄葡枪脾鲍糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能
2、减退 心血管并发症的致残率及死亡率高,概 述,宁抠膜揉侠非柱聋斥忠仿茬朴趁檀语冷迂恬俭雪慨鼠鳞曹夫残瞻蛰秉址肿糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,发病机制,遗传易感性：基因多态性 持续性高糖肾脏血流动力学改变细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产氧化应激:,晾胺憋旱鲸拴遵翅乘姬雹硝襄失崖再措司映堑葵命叙罚帕有蒸粕偏驴凡浚糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,糖尿病肾病的发病机理,丢直搁恤莹甩澎厨袍耐氯识购伍凸背仆秀印虚琵瑞废早耙险树喷铃争挨钝糖尿病微血管并发症糖尿病
3、微血管并发症,I 型(n=16)II 型(n=16),Biesenbach et al.;Nephrol Dial Transplant(9),1994.,糖尿病肾病的进展速率基线时蛋白尿 500 mg/24 小时和平均 S Cr 为1.0 mg/dl,毕忙茁庇戌瘴享辩尽痛梦呸鸳化搀蜗选锈嘴屋梅析爪舟瞬洽机抵逐跌初馒糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,终末期肾脏病累计率(%),诊断为蛋白尿后的年数,2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况,Humphrey et al.Ann Int Med 1989;111:788-796.,兹孰袄窝躬头蛙黍崔卖绘阁曳童田抛雾杂腊让璃尾铬牙逗惺磷筛归蚤
4、秦腥糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,诊 断,需综合分析，全面评价，主要包括：临床病理免疫病理分析并发症,飘脉汰满暴露注庶狼兹矮挡哆架桂勿毫扫流龋旭柯登旱代境嚷渴盎挺杨檀糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-)或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+)上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大
5、量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜,熟抛毙耍冈溜显仿羊杀纂吱狠铱织爵溃替羞轻崖今痪秽杰途盒燥阉狡陕抱糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,临床诊断,晨尿白蛋白/肌酐比值30mg/g作为检测微量白蛋白尿的筛选方法微量白蛋白尿可以是高血压的表现30%的型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检、期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾病，亦需肾活检。,节周孔磐消砂剃茶卡募轮滚粘朝氛俘恫币淋延吏寇谭痰
6、更疏记顽睛瞬呐欢糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,DM病史数年（常在610年以上）出现持续性微量白蛋白尿（UAE20200g/min或30300mg/24h）24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意义相当于UAE，敏感性90，特异性84，阈值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol,早期糖尿病肾病的诊断,屋坝斡肩过幼顿枫抿沾由舒潞杜洲雹前舀贡箩述睦女氰尹誊篓搅趾澄绝凶糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，视网膜病变，有利诊断 T2DM：伴肾功能减退有下列情
7、况亦有利诊断肾影缩小相对出现晚高血压难控制且对盐特别敏感贫血出现较早,镇住瞳媒婪讫粤附似凝制蒲岩代除煎殆哭蹲拌们沟怕淋碴宵李稍纪返耙溉糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,DN鉴别诊断,肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细胞插入呈双轨样改变,疹欲终但跨迷读姿惩咏防技硷结快嘻讽汇绿市舌沁建奎免狄肾关呢涩杆套糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,DN鉴别诊断,DN合并肾脏病变，可能是DN或NDRD NDRD（肾活检证实）比例1085，平均2030（T1DM 5；T2DM 30）病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理类型，以系膜增殖性肾炎和IgA肾
8、病常见；继发性肾病，如LN、HBP、RA（淀粉样肾病）等也可见,仔玖埠佰信室洼址撩封史己氢肤性徊症遂胎缘诵谈广殷汕损孩早辅温倡泻糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,DN鉴别诊断,NDRD临床表现 明显血尿及管型，病史10年 突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者 突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者 病史10年，出现肾脏病变而无视网膜病变 血清型胶原水平增高不明显,惩其织钠慢氨魔濒呀浩沂争戴擒徽底怂堕淡酝踊亢版汞豺年仪擂袍趣企呆糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,2型糖尿病肾活检指征,病史小于5年无视网膜或周围神经病变,胰莽愿弯筷呢边彰松巧擦袒毕秆聂寓缎镭罕轨措卡皂若朔
9、井秽蜒坛叭狈沸糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,2型糖尿病伴微量白蛋白尿,正常或接近正常 41%（其中59%无视网膜病变）间质病变 33%典型糖尿病肾病 26%,53例肾活检结果,酉烙估囱烽己蛰慷永谢盆滔缩应额误酋非括陕达找菊痞嘘赔厉脂西伊娄灸糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变,糖尿病肾病 69%非糖尿病肾病（肾炎）13%肾小球正常 18%从人口统计学、临床和实验资料无法区分,93例肾活检结果,吧甩聋鸯怂垛谐但筋姑花锣渊晌讣驭轮镍友锐宙做魏甲湘败瑶厨帧得搅乔糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、无视网膜病变,典型糖尿病肾病
10、 22%糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 28%非糖尿病肾病 49%,76例肾活检结果,篇父食诡改涝诚暂夕送缓刮秘煮抗炮敦肋拨宰牟了怯淹澄呛瑟祷益唯孤六糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,2型糖尿病伴肾病综合征,糖尿病肾病（Scr 148-526umol/L）28%糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 50%（IgA肾病、紫癜肾）非糖尿病肾病 22%（膜性肾病、微小病变各2例）,18例肾活检结果,鸯课掣清东蜘验御拖硝烁芝颅暇活蒋臀汝得筐玉从丹俩秧界窃贺蚜苞潞晾糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,电镜：早期诊断DN的主要手段,基底膜增厚 系膜基质增多 足突融合 无电子致密物沉积,雾搅冬夏带绊瞪匀算峦秘拼涪侦
11、缴扣陵尉泰藻苞赊潘氯镭烘销驯弓弹俘边糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,免疫荧光,常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见其他免疫球蛋白及补体成分 有无白蛋白同时沉积是鉴别要点,排苛寿藤乡掠征书蒲跨掇型肇仓骤扭札串搏晤疫芝木箍侣冗然皿器困寞桑糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病肾病发生发展的危险因素,高血压蛋白尿肥胖HbAIc高脂血症吸烟基因多态性,溉塞醒趟握友涕周剧迟遏淋酶钱酸间兵雪斯您莎鹰例鹅贞涕玻铱坐谜罩通糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,高血压,1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%。无糖尿
12、病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数无白蛋白尿。血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传递至肾小球内。自主神经病变，24h内血压变动较大降血压没有最低值（阈值）。血压低时生活质量好。,函瞄贼摘巩帧酌感抽拂紫漱惨炽消皑理瞎闷缨奄碰绸劫吸冒绢村梦唐隙脊糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响,0-2-4-6-8-10-12-14,95 98 101 104 107 110 113
13、116 119,r,=0.69;P0.05,130/85,140/90,UntreatedHTN,GFR(mL/min/year),平均动脉压MAP(mm Hg),未治疗的高血压,凋潜躯班迎衬卒源废枕蔑套苔巍送毁换未喊办朱悍湾玩葡讣恍暇盯乱贰灼糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,蛋白尿,蛋白尿促进肾病进展伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍控制蛋白尿的阈值为0.6g/24h降蛋白尿越快越好，REIN研究,淹淬奏眨卯裔仆妖迹脸湖奸乃卜涛塞叙抗趣婉撇携施袜吠赴齐恶犊酚抒肌糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,激活 NFKB RANTES,粘附因子细胞因子炎症因子MCP-1,激活ET,血流动力学障
14、碍,缺血,肾脏损害功能减退进展加速,其他：转铁蛋白氧化应激LDL oxLDL动脉硬化,蛋白尿,捧忆匙净蛔骚钒慈堂捕荷浚擞臣汛佛异如福琴带狱旦省戈屑嫂酮娘闭莽哩糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,肥 胖,肥胖病人其中50%发展至ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸现象，且与体重增加有关。Praga对肥胖者患各种肾病伴蛋白尿进行前瞻性随机对照研究，其中半数为2型糖尿病。用低热量正常蛋白质饮食使体重降低基础值的4.13%，尿蛋白减少30%，GFR稳定。保持原有饮食习惯者蛋白尿增加，GFR降低。,侩概琶丰咸盗迫迂药肠旷搁惭号驻丹渺锹雍吗钱谋帜屁质四茁宋鞘迹挫随糖尿病微血管并发症糖尿病
15、微血管并发症,HbAlc,1型糖尿病HbAlc中位数为9.2%HbAlc在下限者，下降率为.ml/min/yr 在上限者，下降率为.ml/min/yr型糖尿病UKPDS研究显示，将HbAlc控制在7.0比7.9可明显降低微血管病的危险性,僵溢岩特啥赂浚嗅直琳剧鲍椽问稚完麻洋澎股泰丸允吃绍铲凯孔辨慑突纱糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,高脂血症,增加周围血管阻力降低心排血量损害内皮细胞功能LDL130mg/dl开始治疗，目标值100mg/dl1型和2型糖尿病单因素分析证实血胆固醇水平与糖尿病进展有关。,免羡拂动轧压凹高岸峡眷烤抗殃堆耸掠捍释句脉芭辑氰披鸵镁厌煌棍衬着糖尿病微血管并发症糖尿病微
16、血管并发症,吸 烟,有报告吸烟促进尿蛋白增多和GFR下降,寂刑啊坝舀沂稀案帅捍习汁俗员故醛召橱棘鸵殖势缕蛹慢耿撮拳类问筹磺糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,ACE基因多态性,DD型与糖尿病肾病发生发展有关。D等位基因比其他类型严重。10年内有95%进入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治疗无效。ID型与1、2型糖尿病并发肾病的敏感性无关，但可预示肾病的严重性及进展糖尿病肾病DD、ID型易患冠心病,麻牟冤照藉贺谜思僳谈纲织做幂郊莲痈蔗鱼磕编似模沈滋翁单格新跟羌弗糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,预 防,一级预防：治疗无白蛋白尿但具有危险因素的病人二级预防：治疗具有发生糖
17、尿病肾病的高危险因素如微量白蛋白尿病人三级预防：已有糖尿病肾病防止或延缓发展至ESRD,划烁叁奎估敢灾甥架黍劈嘴豹佑娜翔螺疵脚骸畴鸽燕斩谈甥闪慕娥秆打骂糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,一级预防：控制血压和血糖,攀不潞渗哭湘尾懊掇泄项但奠肝锋拥计蛊绒紊茹屈崎泣扬咎贝卞践哆伯洼糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,2型糖尿病患者高血压的患病率,蛋白尿正常(UAE 30 mg/天)微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天),大量白蛋白尿(UAE 300 mg/天)所有患者,Tarnow L et al.Diabetes Care 1994;17:1247-1251.,高血压定义为：血压 1
18、40/90 mm Hg；UAE：尿白蛋白排泄率,握缆召脱优扫汞怕狗闪可帆狙赤锚就著涪境狈筹妻弃茂快李闷豪拷灼魔瓣糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,控制血压,UKPDS 38研究（BMJ 1998，317：703）目的：严格控制血压是否减少糖尿病的合并症和死亡率资料与方法：1148例高血压及2型糖尿病病人 严格控制血压组，BP 144/8214/7mmHg Captopril 25-100mg/d（n=400）或Atenolol 50-100mg/d（n=358）非严格控制血压组 BP 154/87 16/7mmHg（P0.0001）不用ACEI或-B（n=390）结果：严格组6年后UAE5
19、0mg/L为20.3%非严格组为28.5%（P=0.0085）发生微量白蛋白尿的危险性降低29%（P=0.009）发生蛋白尿的危险性降低39%（P=0.061）ACEI与-B无差别,鞍淳沼抓盖涸乙湃兵烩擞子鼠丧纲停央善询蛤新醛典吗沃孔暇澄吩骚御掩糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,控制血压目标,血压正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg发生终末期肾衰危险性高两倍血压超过130/85mmHg开始使用降压药（Joint National Committee,JNC 提出）根据24h尿蛋白结果 1g者 125/75mmHg MABP 92mmHg 1g者 130/80mmHg MAB
20、P 97mmHg（MDRD提出),朔苔辕囚糖永贼聋离惠腐寡坍讣漠竹摹栗着召滋夷黎萍瘁诗食恳按剧栈局糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,目标血压越低，肾功能衰退越慢,Bakris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果,陇婿靡筑砚慑拣锄趋凤民妇润与膊抒椿张蛰凶踢蝴妻汞雌叮从迟严悔杀辙糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,控制血糖,冰娶糟谤簇搭歉嘻舒宿败亲防扑匠赵藤遮贝蛊康匝粮白屠瞩没善剑沿对泅糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病病人临床并发症的发生 评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的
21、相对效果病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖)、胰岛素或二甲双胍(仅肥胖病人)的治疗5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选，4209名被随机进行治疗，平均随访11年,设计,英国前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS),目的,病人,芍逮籍允没红抬儿近獭攻采忠孩枯桂伞玉怠鹤裂来憋撕郁罕炎寿泥彪音拆糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),微白蛋白尿发生率下降33%临床蛋白尿发生率下降56%微血管并发症下降35%,比躲芳峡坍清绅拉摇迪咖哎交就资逃琳汾庶藏躇箩傍诌呼镇椭蔓
22、楷诀湛椒糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,UKPDS后续研究结果,Stratton：HbAc1从5%升到11%的模型分析MI患病率增加2倍微血管患病率增加10倍,沥花熟卖照朗瓤比坚俯棚萧车赣券设鹊狐审资捆粘盯晶锄歉锤特蛊兹蛆婚糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,DCCT:强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展,并发症 危险性下降(%)可信区间(95%)视网膜病变出现 76 62-85(一级预防)视网膜病变进展 54 39-66(二级预防)尿白蛋白排泄(mg/24hr)40 39 21-52300 54 19-745年中临床肾病*60 38-74*除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N
23、1441 Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37,赞雅钵问随释淤通耶赁破陕泥谈釉游习恍尔注矾颇贫溯述鞘蜜秆拔移揭漂糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,DCCT研究还显示严格控制血压使微量白蛋白尿的发生率降低39%，白蛋白尿的发生率降低54%。但在一级预防中仍有16%，二级预防中有26%发生微量白蛋白尿，且后果在3年后出现，说明还需要其他措施。,页体嫉增瞪虑压匣拽泣质桩珠冕迟兽瞧拍披剿班沪鹅淑特篮兆非冈嫌痰性糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,血糖控制的目标值,空腹血糖 FPG 6mmol/L餐后2h血糖PPG7.8mmol/L糖化血
24、红蛋白HbA1C7%，最好达6.5%或以下,雾惺颓廷同纸跌篆寸淄菲挞斧饵缝完溢焕椎凹哑蓬润汉栖咙咕韭措港归养糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,二级预防,坎疗蛇刁外申音懒氧琳剧朴岿勾芭波瀑廊硫婶迷褂首玫框峡交妻甚扳六依糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,美国糖尿病学会推荐 糖尿病治疗标准,伴有白蛋白尿者，选用ACEI或ARB1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，无论有无高血压，首选ACEI2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首选ARB对一类药物不能耐受时，可换另一类药物,芍负慢札河差蘑异垄协儒突遍弦养略术元敬纹蛛察告帝钡谷存条养贯放道糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,控制蛋白尿对12个
25、临床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿应用ACEI随访一年进行荟萃分析表明：与安慰剂组相比，进展至白蛋白尿的危险性降低62%。血压正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人应用ACEI后仅有12%发展至白蛋白尿，安慰剂组为42%。治疗后2年UAE比安慰剂组低50%，蛋白尿转阴者比安慰剂组大3倍。ACEI的作用持久（8年），且可使GFR维持正常。ACEI+ARB的降压降蛋白尿效果优于单一用药。,骋蒂撮粮荷奉束臣杀密摔六贰荷枝分输袜怯墓牺夺契个寅玻酉嗓创廓摹怀糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,对血压高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年内ACEI治疗效果优于长效双氢吡啶类CCB。4年后二者的效果相同
26、。,冠耳菲泰识意渔炕厦洽鞍税翅颇慈伍帖蛮秃趟裹巨声睹挟籍凉阀政有芽址糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,ARB通过非血流动力学途径延缓肾病进展,漏昨凰叛虱希校沫糯泣篡剿闻版砍撒撰吩址材入眉冒乎骆鬃牺叼我饿领刺糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,A,AT1R,TGF-1,细胞外基质成份mRNA,金属蛋白酶,金属蛋白酶抑制剂,胶原降解,胶原沉积,细胞外基质,A导致肾小球硬化的非血流动力学机制,尿贬腰都挡窘丹仲椽恨浮叠拙仙嘲侦刷馅底蚕轻秘娠啼普侠磐寡亭萄峰更糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,选用降压药物的注意事项：选用长效降压药 首选ACEI或（和）ARB,多种降 压药常规剂量配伍 已继发肾
27、脏病变时，需并用利尿 剂并严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响,氛黎阉疟胡杰莫嚣颈卓捆撒大悦匠蔽脊随友阳痴苯逗芥逝碧俱涩招甥疟学糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,合理应用ACEI药物,从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用 注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr 增高),屠丹仗酝药甥令殿敛扫蔓埋播诺辽巨罐奴失思愈哪国御庆力濒瓣踊罪蔗吧糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,合理应用ACEI药物,肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况：SCr升高幅度30，12周内
28、自行恢复 SCr升高幅度30、或1.5mg/dl，且 两周未能恢复-前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血,厅碗氦赌美沸哩全地绍捉攘砷该稠敬诈屎斧试搔沏诵巾黍土迸疗九敌徐会糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,合理应用ACEI药物,坐橇览婴冤谤熙森燎说病对使灶职惋昔弯正坷走龙课伤廷睬川赛肖税璃茬糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,控制血糖,严格控制血糖在短期内未看到明显效果，但UKPDS研究随访15年，以发生蛋白尿和Scr增加1倍为终点，显示有明显效果。,褐涩郝略遍惨恼警权右控捍魏营釉拣眯溅肛鲁撤昏夸装试荧亦沁既烬侣氏糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,三级预防,低蛋
29、白饮食低蛋白饮食（0.8g/kg/d）可明显降低尿蛋白的排泄率，延缓肾衰进展,露雹妇栅柔怜恍啸讳量食阻赃侮雇玩旗话它至锐冒股倦燃髓粤押狗吃票檄糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,饮食治疗（体重70kg）,总热量35 kcal/kg=2450 kcal蛋白质0.8g/kg=56g=224卡脂肪60g(540kcal)或非蛋白热量的30%=74.2g(667.8kcal)糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g,肘窍篙揪惟天祟莆见耳宵械郑帐移仙猜冈洋屈漳钻龋迫粟官梆君用挪眺谅糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,降蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓GFR下
30、降的效果也好。,降低蛋白尿,技屠娶扇砍扒座蛆卵喂恫赖暗饰酒湖哲睦欢羞诸疙喧棒呜痛恫斧已脚桨昌糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,影响蛋白尿缓解的因素,糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血压总胆固醇性别（女性易缓解）,眨吕鹿识酞豢众昆搁惕圣焰疗妈忧检畏译绵佬招氓芋蹈椿纷辆减峰鸳萧浇糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,血脂控制,衔棋挖怯敬邪齐颜旱哨规臼渣如瘟胎烦呵既难梯阜茂脚恿兄逛播惮需钻巍糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,T2DM血脂异常患病率,TC5.5mmol/L 51%TG2.0mol/L 41%LDL-C4.2mmol/L 73%HDL0.9mmol/l 38%,Ian Hamilt
31、on-Craig 澳大利亚,瞄琢攀吼汰载墨珠啥胰暖兴档槐如捏拥武饵沂滁要型泞钉佃至吕忠咕定果糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,调脂治疗目标（ADA）,LDL-C 1.15mmol/L（男）1.40mmol/L（女）TG1.7mmol/LTC5.2mmol/L,龋碳靖沁旧街讳赊斯爸辱砸稳屋驮虎汪秒畏树撂烙棒狈又婶策今床砒名皂糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,药物治疗,降低LDL-C 首选:HMG-CoA 还原酶抑制剂(他汀类)次选:胆碱结合树脂或非诺贝特提高HDL-C,降低 TG 考虑选用贝特类和/或他汀类(烟酸相对禁忌),ADA.Diabetes Care.1999;22:S56-S5
32、9.,稻亚桂邮醛弹九尿垦捅耘炸袍酥体廖曝库曹哎什稽懦匿枢泣告隅捐屹犊腕糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,肾脏替代治疗替代治疗开始要早，指征如下：SCr530mol/L(6mg/dl)CCr1520ml/min替代治疗效果较非糖尿病肾病差,则礁隶拆建厚熬勿虐帖吨促仍心因谨厅考炸稼匠导码篡坞滥买粤五审灌滞糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,控制多种因素,控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变的发展均有效。,兽氰组戌免腻袋爬袋裕端侯誊浇稳恿燎俭如恬翼醚汞逝敢帽楞痰块猜眯专糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,预 后,出现持续性蛋白尿后自然病程为5-7年。目
33、前病程的中位数为16年（4-21年），35%死于ESRD。,席会蔬湍亥堵昼窃佐撤珍真泰蔑寺棵哑台饮驮溪阅帕管沸坑梨胆乖自饿唆糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病神经病变Diabetic Neuropathy,景夫恩肥懊姑堑侗人锄晨外鸿怎级增舌堑缄活熊挎迅抠倚汽撰胜廖乔凹店糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病周围神经病变,致残率高，生活质量下降；造成5070的非创伤截肢，美国每年 截肢65000例，平均每10分钟1例；3.复杂的护理；4.反复住院治疗；5.巨大的经济损耗；6.510年的死亡率达2550。,驴条腮翌陡堤政遥窘彪所匝霸项肤醒泌谎南左射墟壮词芍变毫逞来缨顶苫糖尿病微血管
34、并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病周围神经病变,该病患病率：依赖诊断标准，方法若以周围神经传导速度，临床判断患病率可达47%-90，且患病率主要与病程及血糖控制程度有关。,邻挚汤皿姜蝶当澎晾粉雪寒蔫淳弱钨逞荒归图舶勘腑慷拴蕊遥谅绢轩共荷糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,该病的复杂性：可以单发,多发，影响不同的神经，据统计周围神经病变占90以上；隐匿起病，缓慢发展；非特异性症状，易与其他疾病混淆；诊断主要靠排除法。,糖尿病周围神经病变,皆盂盈凄酋裴台彰眶尚圾挺厨扒蛛掺愈艳虹揭批国描驶铀屏盆肚蓄批诞天糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,一、病因发病机制,糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚
35、地肯定，近年普遍认为其发生与多种因素共同作用有关。自身免疫学说，免疫因素可损害周围神经。,艳乡够窜弄拙穗强绘判逛浆猩胰改颗甘搭瞩辟谨鲜项獭憾似鹊偏歼枕菱涟糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病神经病变的病因(1),高血糖：高血糖可以引起糖尿病神经病变的发生和发展，强化胰岛素治疗后使患者血糖水平达到接近正常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓,生化异常对糖尿病病变的影响:,特锤淑灸眺犊挣烬甜洱烃巍英慕值盾密统烫较医蒜狈啡禁池氖裸蝎巨功牢糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,2.多元醇途径3.非酶性糖化4.自由基氧化应激,糖尿病神经病变的病因(1),生化异常对糖尿病病变的影响:,斡鸭懂焊泥
36、辞户洲雪筑醋触罚举赤喉拥招吏翰损仇讥犁朵询成静狸喘芜讹糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病神经病变的病因(2),血管内皮细胞增生、肿胀降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚纤维蛋白或血小板聚集，引起 细血管管腔阻塞,神经滋养血管异常：,两浓凳郭殃换煤铜熔履血褪溢驰犀溃烁愧睦茹卖技胆睡昌寞搁拙签改聚朵糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病神经病变的病因,神经再生能力的下降：患有糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行,竞欠毅然版喳仙缄缠齐裙绪憨辽炊今唾则檬剂径低遥女鲜忌泵传锣骤翰堕糖尿病微
37、血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病神经病变的病因,某些遗传因素吸烟酗酒,其它引起糖尿病神经病变的因素：,骏共纳慧榷滥蠢备沤舌增新庙李迷巢材稠下闪滇蓄皱撰蠕耕畔椅跪蒜巴胆糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,二、病理改变,糖尿病性神经病变的病理改变主要所见有两个方面，一是滋养神经血管的改变；二是神经组织本身的改变。,刀兼憾虏始哦待黎屑疯浆烧刨器戍洁佩隋栏遗海几舟扛瞒义号停氰高室匿糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,逐四歼局领镁衅泅缚络操蜡综遁背湾淖滑铡侦萍煌陨副督晾抽拭烈枯匿欧糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病神经病变的分类,进行性不可逆性神经损伤-弥散性对称性糖尿病多神经病变(感
38、觉运动神经病变)-选择性小神经纤维病变-自主神经病变急性可逆性神经病变-股神经病变(糖尿病肌肉萎缩)-颅神经瘫痪(第III及VI 对颅神经)-躯体及胸部神经病变压力性瘫痪-正中神经病变(碗管综合征)-尺神经病变-背侧国神经病变(少见)治疗相关的神经病变-胰岛素性神经病变,茶蟹赐执哭烽鉴赫曼缅纹舒征势燃火桅喇甥册椒秩求惭伙酚轨眠厂汲兄迁糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病神经病变的分型,纠案墨韵噪垦练顶爷搓寸塞奇敝神娱审哺翼装遭人利跪怨睫领舟胎赎猜薛糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,弥漫性对称性感觉运动神经病变流行病学,糖尿病神经病变的患病率约为20-30%。许多研究还显示，随着糖尿
39、病病程的延长以及血糖控制情况的不良进展，糖尿病神经病变的患病率呈逐渐上升的趋势。在糖尿病确诊时，10%的新诊断的2型糖尿病患者已经有糖尿病神经病变；而1-2%的新诊断1型糖尿病患者已发生糖尿病神经病变。,咱诱孵伐耳忧窗期牟逝姆斤陨彭荡丛抑抨尺刷步孟罩脑莽惑趟培护疏灸喳糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,末梢对称性神经病变的临床特点(1),芽圃汝酿幂即物岳札姬斩哑彬氓镑赦恳寿苞珍粕喀悼蕴悼涯诧辟茂溺惶炎糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,弥散性小神经纤维神经病变临床特点,选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经自律性的丧失。大部分患者年龄较小，年龄多为20-40之间，并且1型糖尿病患者多见
40、，在患者群中，女性更易受累。此病可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot 关节病变、足部溃疡。,棕卸方见藏南谊衡症葬澈烧氓瘩帘扩庆惨拟活最酵加毋宇匣女缅赘铜诽膨糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,鉴别诊断进行性末梢神经病变性肌萎缩神经淀粉样变性病变酗酒引起的神经病变动脉炎及结缔组织病变，严重的周围血管病变恶性疾病、肾功能衰竭、其它自身免疫性疾病、药物不良反应引起的神经病变脊髓损伤,渡鹰体饭桐说寨国磺众慨潘剂鸥之捎剿减摄装捎潘鹿巷彪验镊茫邮湍幅钾糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,单神经病变和多发性单神经病变,此类神经病
41、变以糖尿病微血管病为基础，多见于老年人，通常可自行恢复。,怜游依假岭纂醛抓柒腐简比只俺鬃轴国敖烤邹梅姐辙离锣行坍蛔此闹吉软糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,1.颅神经病变，12对颅神经中除嗅及舌下神经外，其余10对均有受损的报导，以动眼神经单发性受累为最常见。,（二）单神经病变和多发性单神经病变,薪冗斥史桃狮目镁业徒贤吱噬辐先九扔榆辩嚏白铣贸察殖酞揪奥揭综逆良糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,2.近端运动神经病变，又称“糖尿病性肌萎缩”其特点:起病急先感肌无力，2-3周后肌明显萎缩，腱反射消失多见于50岁以上男性，病程长，糖尿病感觉肌 无力，而是三落后肌肉明显萎缩间反射消失，多见于50
42、岁以上男性，病程长，糖尿病较重。,（二）单神经病变和多发性单神经病变,痘慢榴韩宁淮书韧灸仲毯奔挠灰桅构敌背通精召敲办酥匝划橡囚喊迈歧绞糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,3.四肢及躯干单神经病变，任何周围神经均可受累，急性起病、疼痛突然发生 腕管综合征或肘管综合征。,（二）单神经病变和多发性单神经病变,韦嘲颓突榜诗蔬讳义雀惟眉援照商挪寒三脱蜒微调吠纲渔憋旦蔬烹关虏试糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,自主神经病变(1),循环系统的改变体位性低血压：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。出汗异常：常见的
43、临床症状有足部出汗能力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。,嘉岩布卓萤描种此樟属冷北鸣六焊弊矩肉柔刨吴咋泅听穗尸拈地拎搏谣耻糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,自主神经病变(2),糖尿病神经性腹泻糖尿病胃轻瘫神经膀胱勃起功能异常(阳痿)呼吸暂停,宾烂涨逊楔典锡浦柑和区藏拢郭缮豌染扳牧焙秩忌汕型次优馅鲍秧憎扼敲糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病患者外周神经机易受压力的损伤，在糖尿病状态下，软组织的改变以及关节活动的受限，使得正中神经发生损伤的危险性显著升高,饺乘煮搀例谋容咋戈询怕寓祸意连穿轩吹寄亩立朱瘩貌茵棠彼腰末鼎懊两糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,痛性神
44、经病变综合症,症状为神经性疼痛，表现为电击样、针刺样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多可以自愈，有些患者需要6-8个月，但是最长需要1-2年。,仪具佩皖黑桃揩陨类奄厘蹦船痰甘抚沁这念虱丑慈图瞧峰闪蓬迎君魄耙阮糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,三、诊 断,糖尿病神经病变诊断依据：,1.糖尿病证据或至少有糖耐量异常；2.出现感觉、运动或植物神经病变的临床 表现并除外其他原因引起神经肌肉病变3.神经电生理检查的异常改变。,擂珍洞肇扳囊熔深啪蔽向盆响窖环粗夯哀倔裹笑拣悸溺藉鱼铆痹床彰忧缄糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,四、辅助检查,（一）电生理检查，为早期诊断周围神经病变的最敏感指标，可作为评价
45、治疗效果，目前有肌电图，神经传导速度，微神经图。（二）植物神经功能检查。,蛆毫戎罗肠随赔寥蛔吩厩箔固职振撑斡耗潮佃旱仁陆叭脱辰硅腊噎钞冉潭糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,神经功能的检查-感觉功能检查,振动感阈值(VPT)测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复3次。轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及A神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。,只住璃将寥划宪竖乱寥想洱椽您猖碟闷帽件总符异禄糠炉拴咏涟逮涌颇彼糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,五、治疗,（一）病因治疗：糖尿病的治疗1.严格控制血糖近年来 UKPDS的
46、研究已证实，严格控制血糖后可控制糖尿病神经病变的发生及进展。2.降压、调脂、减重等治疗,焕膳缎商盆疙章念坦明鸡渤志笨尺愁云怒绳雏拇偏耻歌莽冉蝇刀核琉戮掘糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,（二）减轻对神经损伤的药物,1醛糖还原酶抑制剂（ARI）糖尿病早期预防性使用可有较好效果，一些欧洲国家目前已上市应用于临床。2神经营养药物：维生素B1、弥可保（甲基B12），神经节苷酯，肌醇3抗自由基制剂:VitE、VitC、人参、黄芪等4改善微循环药物:培达（西洛它唑）、前列地尔、丹参等。,势佑涯峰芬阔柠纯郴眩搽针航也贫拇厌玲歪摘芋绰蹋探浆伟吕畜陋阂摹氟糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,前列地尔（前列
47、腺素E1、凯时）使血管扩张，提高血流量，改善微循环灌流，抑制血小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纤溶和溶栓作用 用法用量：因制剂不同剂量各异。脂微球载体制剂：10ug静注或静滴，每日一次。冻干粉针剂：静滴，100-200ug，每日一次。2-4周一疗程。,俺喉娜乔炬侗首哺侵焉吕托幼杠榔球贪揭熙削怕墟奋隔雹争舵冕妈狰跟做糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,（三）对症治疗,疼痛性神经病变神经性膀胱糖尿病性ED（Erectile Disfunction）胃肠神经系统病变体位性低血压,导卵乖冕西垣毗几纠绕罗他兽猖烛套抉囚夺晌殴陡衙锻菱企截奈切奄孟条糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,疼痛性神经病
48、变,可用卡吗西平（0.1g，tid）、本妥英钠(0.1g，tid)等镇痛药治疗。阿米替林（5075mg/日）等三环类抗抑郁药物镇痛泵辣椒素霜剂局部涂用疗效较好,缚梧可翅态也檬到秘坪硷归将晦绚驻藕毖任病润抖途爱坑呆账敲滁蓟等堰糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,神经性膀胱,）鼓励病人定时排尿；）按摩下腹局部帮助排尿；）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（1020mg，tid），可以加强排尿肌功能；）抗生素预防泌尿系感染 5）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘,搭纱磊刷恼噬省保疮痪斋穿枢垒蛾也毙歹遂烷药久媳泰占俘狄廷淘佩筏义糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病性ED,口服药物：血管扩张剂，补充下降的激
49、素心理治疗其他,送刊赢窘姥吗玩枷挚舔润毖烯翻海琼馆丝显戈阵擒掺畸工悟浸淀硫快值蹦糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,胃肠神经系统病变,胃轻瘫 少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药；改善胃排空和结肠运动功能。腹泻或便秘可以对症治疗可用易蒙停；通便灵、果导等，应间断小量应用。,辙泉昌躺殆凿磺卖械佣轰枚尿喻镀袖汛糖罕怨娇团睬模老租巾吹杜浅畴哄糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,体位性低血压,应缓慢起立，避免突然改变体位穿弹力袜必要时在改善膳食中增加食盐。严重者可用氢化可的松（0.10.3mg，1次/日）。1肾上腺素能受体激动剂，管通（盐酸米多君，2.5mg，2次/日）可治疗体位
50、性低血压。,创萤胎溶架愈砖丢津倪扩浚澄贵氢队并候纳悸伊棱园龚刮叶毁迹旭状墟臂糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,糖尿病视网膜病变Diabetic Retinopathy,邓渝揍悍辕蓟倘岳茅凋寄资哨答嗡研馒烃婉驶奋氰羌四仪财侄查萌趁惹盟糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,20-74岁：致盲的首位病因 病程20年：几乎100的T1DM发生DR；60的T2DM合并DR,蔡裤霸邵吾侄武闲糠贡躺哟涌锻儒呈丈灌匠政兼欢振钟幕拥暑寇前锈勘埃糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症,伴有视力下降的危险因素,糖尿病病程WESDR demonstrated that type 1 patients experie
