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1、糖尿病病案分析,案例,朱女士，56岁，因尿频、尿急、尿痛3天就诊。查体：身高1.60米，体重70公斤，BMI27.3kg/m2，血压120/70mmHg，心肺无异常，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。化验：尿常规示白细胞满视野。,病案分析,医生诊断：急性膀胱炎。处理：口服抗生素 取药后，医生告知怎样服药时，患者说不用了，这是我第三次发生泌尿系感染了。,病案分析,朱女士生活史：平时喜爱吃油炸食品，每天活动量少，不锻炼，经常和邻居打麻将。自觉身体很好，已有两年未做体检。,病案分析,第二天化验空腹血糖：7.6mmol/L。一周后复查：7.3mmol/L，诊断为糖尿病。进一步化验：胆固醇4.83mmol/L
2、，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白2.34mmol/L，高密度脂蛋白1.53mmol/L，糖化血红蛋白7.3%，尿中微蛋白/肌酐为46。糖尿病的诊断及危害,病案分析,开始饮食及运动治疗治疗目标：每月体重减轻2Kg，保持空腹血糖6.17.0mmol/L，餐后2小时血糖8.010.0mmol/L，糖化血红蛋白6.5%以下。2周后复诊。,建立健康档案,S：反复三次泌尿系感染，化验空腹血糖：7.6mmol/L。一周后复查：7.3mmol/L，平时喜爱吃油炸食品，不运动。否认糖尿病家族史。O：身高1.60米，体重70公斤，BMI27.3kg/m2，超重。血压120/70mmHg，心肺无异常，双肾
3、区无叩痛，双下肢无浮肿。化验：尿常规示白细胞满视野。,健康档案,A：根据病人主诉、体检及两次血糖结果可诊断为糖尿病。进一步行胰岛素-C肽测定和免疫指标检查来确定是1型还是2型糖尿病。根据病人年龄和生活习惯考虑2型糖尿病可能性大。病人反复发生泌尿系感染是糖尿病的并发症，可能加重肾脏损害，宜加强药物控制并追踪观察。,健康档案,P：1.诊断计划（1）胰岛素及C肽测定，免疫标记物（GAD抗体，ICA，IA-2抗体）检查确定糖尿病分型。（2）尿常规及尿微量白蛋白，眼底，神经病变检查以了解是否存在糖尿病慢性并发症。（3）血脂，心电图检查评价心血管危险因素。,P：2.治疗计划（1）糖尿病教育和心理疗法：增加
4、糖尿病知识，减少无知的代价。（2）饮食疗法：控制每日饮食总热量。主食每日250-300g；严格控制脂肪摄入；蛋白质摄入接近正常人标准，因为该患者尿中微蛋白/肌酐为46，有早期糖尿病肾病，应控制植物蛋白摄入。限制食盐摄入，每日少于6g。（3）运动疗法：每周至少5天，每天至少30分钟中等强度运动。（4）做好血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血压、血脂等检测。,健康档案,健康档案,P：3.病人指导（1）发放糖尿病健康教育处方，糖尿病知识的传授。（2）心理教育：树立战胜疾病的信心。（3）生活技巧的指导：饮食、运动、自我检测及护理。（4）强调遵医嘱的重要性。（5）病人家属的教育。,糖尿病流行状况，危险因
5、素,世界上2亿糖尿病患者，中国4000万，已成为一种新的流行病。糖尿病一般分为两种类型，1型糖尿病常见于儿童，由胰岛素分泌绝对缺乏所致；2型糖尿病由胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌缺陷所致。注意：糖尿病患病率不断升高；未被诊断的糖尿病人很多。全科医生怎么做？,1号，女性，50岁，体态偏瘦；患高血压病2年，一直在您处就诊，今天主要来复查血压并取降压药物。2号，男性，43岁，体态正常，今天是因咳嗽来您处就诊，自述平时身体非常健康，很少到医院看病；但其姐姐患糖尿病3年，经常在您处就医。3号，女性，40岁，肥胖，最近查体发现血脂异常，TC5.72mmol/L，TG3.3mmol/L，HDL-C1.04 mm
6、ol/L，今天带着体检结果来您处咨询。4号，男性，40岁，体态正常，吸烟（每天约20支），无其它异常，今天因胃痛来您处就诊。5号，女性，49岁，体态正常，半年前曾检查空腹血糖为6.5 mmol/L，餐后2小时血糖为7.6mmol/L，一直坚持运动和饮食控制，今天来您处复诊。您认为应该给哪些病人检查空腹血糖（或至少了解以前血糖的检查情况）？,对有下列危险因素者，至少每年常规检查一次1.有糖尿病家族史2.糖耐量异常或空腹血糖受损3.血脂异常者4.有高血压者5.有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（4kg）者6.年龄45岁7.超重及肥胖：BMI 24kg/m2,糖尿病流行状况，危险因素,糖尿病的诊断及危害
7、,有糖尿病症状，且任意血糖11.1mmol/L空腹血糖7.0mmol/LOGTT试验2小时血糖11.1mmol/L 符合上述诊断标准之一且无症状的患者，在不同日复查仍符合三条标准之一者即可诊断为糖尿病；有临床症状者，符合上述条件之一即可诊断为糖尿病。危害 急性并发症：酮症；高渗综合症；乳酸酸中毒；感染 慢性并发症：肾脏病变；神经病变；糖尿病足；大血 管病变等。,早期识别,出现以下症状时，应想到糖尿病的可能：1.高血压，冠心病，间歇性跛行，特别是年轻发病者2.皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒3.反复生疖、痈或伤口久治难愈4.呼吸系统、泌尿系统反复感染5.不明原因双眼视力减退6.脑卒中患者7.尿中有蛋
8、白,早期识别,糖尿病、糖耐量减退和空腹血糖受损诊断标准 项目 空腹血糖mmol/L 餐后2小时血糖 mmol/L 正常人 6.1 同时 7.8糖尿病 7.0 和/或 11.1糖耐量减退（IGT）7.0 同时 7.811.1空腹血糖受损（IFG）6.17.0 同时 7.8,分层管理,简单管理对象：不能定期到社区接受管理者。登记姓名、性别、年龄、住址、电话，定期发放宣传资料。一般管理对象：定期到社区站接受随访管理并符合下述条件者（1）无糖尿病并发症（2）糖化血红蛋白7.0%。强化管理对象（1）有糖尿病并发症（2）糖化血红蛋白7.0%（3）自我管理能力差。随访管理内容.doc,朱女士一周后复诊,主诉
9、近一周感疲乏，胸闷，入睡困难，小便次数多。其爱人陪同前来，补充说这段时间朱女士脾气暴躁，对饮食极其挑剔，只吃水煮菜、凉拌菜，肉类和炒菜几乎不吃，主食也吃得很少，没有遵医嘱进行运动。查体：体重67.5kg，血压120/70mm/Hg，餐后2小时血糖9.8mmol/L，心电图较前无明显变化。,心理社会照顾,糖尿病人常见的心理问题：焦虑、抑郁、恐惧 血糖上升 否认 对治疗的不依从 针对朱女士的焦虑情绪，鼓励她和爱人一起加入糖尿病小组，参加小组活动，获得相互支持，有利于消除紧张情绪。糖尿病的治疗强调综合治疗，教育是基础，医务人员、家人、朋友、病人自己以及社会共同配合，采取积极的防治措施，帮助病人保持良
10、好的心态，遵从医嘱，保持健康的生活方式，病人自己要正确认识糖尿病，不要给自己制定过高的目标。,持续照顾,朱女士在社区站就诊一年多，目前服用二甲双胍0.5，每日3次，每月复诊一次，情绪明显改善，参加了老年合唱队。最近化验结果：空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖8.1mmol/L，糖化血红蛋白6.3%，尿微量白蛋白/肌酐32，胆固醇3.5mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白2.1mmol/L，高密度脂蛋白1.5mmol/L。,持续照顾,糖尿病连续照顾的中心目标是控制血糖，延缓和预防并发症的发生。1.饮食治疗：基石（1）控制每日总热量 标准体重（公斤）=身高（厘米）-105
11、 肥胖：标准体重20%，消瘦：标准体重20%根据劳动强度及标准体重计算每日所需总热量。朱女士属于轻体力劳动者并且超重，查表得每日每公斤体重需要热量20-25千卡，超重或肥胖者取最小值 总热量=5520=1100千卡,确定每日所需的食物总交换份数,什么是食物交换份？能产生90千卡热量的食物重量叫做一个交换份食物交换份法将食物分为谷薯类、蔬菜类、水果类、瘦肉/鱼/蛋类、豆乳类、油脂类六大类同类食物可按“份”交换，营养价值基本相等公式：总食物交换份数=总热量/90朱女士每天所需食物交换份=1100/90=12份,（2）合理分配碳水化合物（60%）、脂肪（25%）、蛋白质（15%）的比例 公式：碳水化
12、合物=总份数60%蛋白质份数=总份数15%脂肪份数=总份数25%朱女士每日所需三大营养素的份数为：碳水化合物=12 60%=7份；脂肪=12 25%=3份 蛋白质=12 15%=2份,持续照顾,持续照顾,初步确定六大类食物的交换份数主要提供碳水化合物的食物及相应的份数：蔬菜类：1份 水果类：1份 谷薯类：碳水化合物份数-蔬菜份数-水果份数 朱女士所需谷薯类份数：7-1-1=5份主要提供蛋白质的食物：豆乳类：2份 瘦肉/鱼/蛋类：蛋白质份数-豆乳类份数 朱女士所需瘦肉/鱼/蛋类份数：2-2=0主要提供脂肪的食物：油脂类：2份 瘦肉/鱼/蛋类：脂肪份数-油脂类份数 朱女士所需瘦肉/鱼/蛋类份数：3
13、-2=1份 糖尿病食物交换份.doc,持续照顾,2.运动治疗：重要组成部分 每天进行30分钟的有氧锻炼，微微出汗。3.药物治疗：单纯饮食、运动不达标时采取。（1）口服降糖药磺脲类：有一定胰岛功能者使用，格列本脲、糖适平等；双胍类：肥胖的2型糖尿病患者，二甲双胍；-糖苷酶抑制剂：各型糖尿病，治疗效果与饮食习惯有关，阿卡波糖；胰岛素增敏剂：肥胖患者，艾汀；非磺脲类胰岛素促敏剂：轻中度肾功能不全的糖尿病患者，诺和龙。（2）胰岛素：各型糖尿病,持续照顾,4.血糖和糖化血红蛋白测定可用来判断是否实现治疗目标；每年至少检查一次眼底、血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白、尿常规、体重指数；每次就诊时测血压。,糖尿病
14、管理指标 理想 良好 差空腹血糖(mmol/L)4.46.1 6.17.0 7.0非空腹（mmol/L)4.48.0 8.010 10糖化血红蛋白(%)7.5CHO(mmol/L)1.1 0.91.1 2.2LDL-CHO(mmol/L)3.3血压(mmHg）130/80 140/90 140/90BMI（kg/m）男25 男27 男 27 女24 女26 女26,家庭照顾,家庭成员在糖尿病治疗中扮演重要角色。2型糖尿病有很强的遗传特性，对糖尿病人的孩子、亲人进行饮食、行为习惯、行为心理方面的指导，对他们进行糖尿病知识的宣教，使其自觉地采取相应的预防措施，这对预防糖尿病的发生非常重要。,预防和健康促进,一级预防：避免糖尿病发病，建立健康的生活方式二级预防：及早发现糖尿病，积极正确治疗，预防 并发症三级预防：治疗并发症，降低致残率和死亡率,
