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1、降脂药的种类与合理选择摘 要：脂肪代或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常称为高血脂症。高脂血症是动脉粥硬化和冠心病的主要危险因素，而冠状动脉粥硬化引起的冠心病，由于心肌局部供血不足，常可并发心绞痛与心肌梗死。1如何合理应用降脂药物,防治高脂血症,是人们关注的问题,以下就临床常用降脂药分类与合理应用逐一简介。关键字：降脂药 种类 合理选择1降脂药的种类降脂药是能降低血浆甘油三酯或降低血浆胆固醇的药物。降血脂药种类较多，分类也较困难。就其主要降血脂功能可分为降总胆固醇、主要降总胆固醇兼降甘油三酯、降甘油三酯、主要降甘油三酯兼降总胆固醇四大类。概括讲它能阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇
2、随粪便排出。抑制胆固醇的体合成，或促进胆固醇的转化促进细胞膜上LDL受体表达，加速脂蛋白分解。激活脂蛋白代酶类，促进甘油三酯的水解。阻止其他脂质的体合成，或促进其他脂质的代。1.1 胆酸整合剂这类药共同的降血脂机制是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解。这类药有树脂类、新霉素类、谷固醇与活性炭等。新霉素类与谷固醇因毒副作用大或疗效欠理想，实际上已被淘汰。活性炭近年来曾试用于临床，其确切疗效与安全性尚待进一步证实。文献报道临床应用较多的有阴离子碱性树脂。本类药适合于除纯合子家族性高胆固醇血症(FH以外的任何类型的高胆固醇血症。对任何类型的高甘油三酯血症无效。对
3、血清总胆固TC与甘油三酯TG都升高的混合型高脂血症，须与其他类型的降血脂药合用才能奏效。2主要的胆酸整合剂有考来烯胺(ChoIestyramine又名消胆胺，该药是一种苯乙烯型碱性阴离子交换树脂，通常用其氯化物，分子量超过100万，不溶于水。；考来替泊CoIestipol又名降胆宁，该药是一种阴离子交换树脂；地维烯胺(Divistyramine，这是一种具有药理作用的阴离子交换树脂，都是树脂类。1.2 HMGCoA复原酶抑制剂胆酸整合剂降TC作用是公认的，但因副作用较多，患者难以长期坚持服用。近年来，胆酸整合剂的味道虽有改善，某些副作用也可设法克制，但它们仅能阻止胆酸与胆固醇从肠道吸收，对胆固
4、醇的体合成无抑制作用，而大局部高胆固醇血症患者，血中TC主要来自体合成。由此，单用胆酸整合剂，尚不能达到理想疗效。近年来发现的3羟基3甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA复原酶抑制剂，能阻抑胆固醇的生物合成。单用HMGCoA复原酶抑制剂，或与胆酸整合剂联用，对高胆固醇血症有更明显的疗效。HMGCoA复原酶抑制剂是一类新颖的有希望的降血脂药。他汀类药物多为甲基羟戊二酰辅酶AHMGCoA复原酶抑制剂，现有制剂有洛伐他汀、普伐他汀、执伐他汀与阿伐他汀等。1.3 烟酸与其衍生物烟酸(NicotinicAcid，又名Niacin属B族维生素。当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的调节血脂的作用。烟酸调节
5、血脂的疗效与剂量与服药前的血脂水平有关，血脂水平异常较明显，服药剂量宜大，疗效也更明显。阿西莫司(Acipimox) 又名氧甲吡请嗪、乐脂平(Olbetam。是一种新的人工合成的烟酸衍生物，它的适用围与烟酸相似，但与烟酸相比具有抗脂肪分解作用的持续时间较长，效能较强等优点。 烟酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate) 是由1分子肌醇与6分子烟酸结合而成的酯。该药从肠道吸收后在体缓慢代，逐渐水解成烟酸和肌醇，然后发挥作用。它能缓和与持久地扩外周血管，改善脂质代，并有溶解纤维蛋白、溶解血栓和抗凝血作用。其降血脂的适应证与烟酸一样。1.4 贝特类氯贝特(Clofibrate又名氯贝丁
6、酯、安妥明、冠心平、CPIB与AtromidS。是这类药中应用最早的一种。它主要是通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞cAMP含量减少，抑制脂肪组织水解，使血中非酯化脂肪酸含量减少，导致肝脏VLDL合成与分泌减少。同时它可使脂蛋白脂酶的活性增强，加速VLDL与TG的分解代。这些，终使血中VLDL、TG、LDL-C与TC的含量减少。另外，它还可通过抑制肝细胞对胆固醇的合成与增加胆固醇从肠道的排泄，使血中TC含量减少。 近几年来，发现氯贝特的一些衍生物，能保持其降血脂等优点，而发生胆结石等副作用显减少。这些衍生物调节血脂的能力和剂量差异较大。如：利贝特(Lifibrate又名新安妥明；氯Alufibr
7、ate与双贝特Simfibrate；益多酯(EtofyllineClofibrate又名特调脂Doulip、洛尼特；苯扎贝特Bezafibrate又名必降脂；还有两种长效苯扎贝特，商品名为必降脂缓释片BezalipRetard与脂康平；非诺贝特(Fenofibrate又名力平脂Lipanthyl；另有与本类药在化学结构上相似的吉非贝齐(Gemfibrozil，又名诺衡Lopid、湘江诺衔、康利脂、洁脂Gemnpid。1.5 普罗布考普罗布考又名丙丁酚，本药有高度脂溶性，能在脂肪组织中蓄积，停药后逐渐从脂肪组织中释出。作用可维持数周。停药6个月，尚可在脂肪组织和血中测出药物。该药主要随胆汁从粪便
8、中排出。在动物与人体都证明普罗布考有降TC与LDLC的作用，但同时可使血清HDL-C水平降低。对TG无影响。其调节血脂的机制，至今未能说明。1.6 泛硫乙胺泛硫乙胺又名特生，其调节血脂的能力是中等度的，与阿西莫司乐脂平与益多酯特调脂调节血脂的幅度相近似。泛硫乙胺突出优点是副作用少而轻，对肝肾功能未见有害作用，且停药后1个月，仍能保持明显的调节血脂的效果。1.7 弹性酶它是由胰脏提取或由微生物发酵产生的一种易溶解的弹性蛋白酶。它是由240个氨基酸组成的多肤，分子量为25900。它能阻止胆固醇的合成与促进胆固醇转化成胆酸、从而使血清TC水平下降。另外，它还有抗动脉粥样硬化与抗脂肪肝的作用。该药主要
9、用于除纯合子家族性高胆固醇血症以外的高胆固醇血症1.8 Omega3脂肪酸以海鱼油中含量最为丰富，其中包括海鱼肉中的油，含大量EPA与DHA。海鱼油调节血脂的机制尚不十清楚了。它可能抑制了肝脂质与脂蛋白的合成，促进胆固醇从粪便中排出。另外，它还能扩冠状动脉，减少血栓形成，延缓动脉粥样硬化的进程，减低冠心病的发病率。这很可能是通过影响前列腺素代、改善血小板与白细胞功能而起作用的。大量食鱼的爱斯基摩人与北极居民，冠心病发病率很低。国已生产出售多种浓缩鱼油制剂，但正式能作为药品用于临床的，主要有如下3种：1.多烯康胶丸；2.脉乐康；3.鱼油烯康。 除降血脂作用外，海鱼油制剂还有抑制血小板聚集与延缓血
10、栓形成的作用。近年来有资料提omega-3脂肪酸有助于PTCA术后防止冠状动脉再狭窄，但其可靠性尚待进一步验证。1.9 其他教科书或各种杂志以与电视广告中，还可见到其他多种多样的降血脂药，如燕麦片、山擅丸、亚油酸、橡胶种子油、蚕蛹油、月见草油、藻酸双酯钠和绞股兰片等，这些降血脂药的根底与临床研究资料所见甚少，结果也不一致，且难以重复。其安全性与实际疗效，尚待进一步验证。祖国医学这个伟大宝库，还有待进一步努力挖掘。2 降脂药的合理选择在临床进展实际治疗时，一般不过多强调高脂血症的病因与类别，而是按高脂血症简易分类型中所分的不同类型进展选药。2.1高胆固醇患者：可根据患者血清胆固醇水平，选用不同的
11、降胆固醇药物。轻、中度高胆固醇血症，可选用小剂量他汀类药物，包括血脂康，也可试用弹性酶、泛硫乙胺、烟酸、非诺贝特与吉非贝齐。严重的或难治的高胆固醇血症，如杂合子家族型高胆固醇血症与继发于肾病综合征的严重的高胆固醇血症，应选胆酸螯合剂、他汀类药物包括血脂康或这两类药物联用；非继发于糖尿病者，也可用血脂康、烟酸，或烟酸与胆酸螯合剂联用。纯合子家族性高胆固醇血症患者，可首选普罗布考。2.2 高甘油三酯患者：可根据血清甘油三酯水平，选服非诺贝特、吉非贝齐、益多脂、阿西莫司、苯扎贝特、烟酸或海鱼油制剂；继发于糖尿病的患者，可选用阿西莫司、苯扎贝特与非诺贝特。伴有血凝倾向增高、不稳定心绞痛与曾进展冠状动脉
12、支架植入手术的高甘油三酯血症患者，可悬着非诺贝特与苯扎贝特等同时具有能减低血中纤维蛋白原含量与能增强机体抗凝血作用的药物。2.3 混合型高脂血症患者：可选一些对胆固醇与甘油三酯都有作用的药剂，并应针对不同的病情，选用与之相应的药物。如以甘油三酯增高为主者，可按其增高的程度，轻者选用烟酸类药物，重者选用他汀类药物；如以胆固醇增高为主者，可选非诺贝特、吉非贝齐、益多酯和苯扎贝特等贝特类药物，也可选用血脂康、烟酸与阿西莫司等制剂。继发于糖尿病的混合型高脂血患者，一般以血清甘油三酯水平升高为多见，可选兼有降低空腹血糖水平的阿西莫司和苯扎贝特等药物。难治的严重高胆固醇血症以胆固醇高为主的混合型高脂血症患
13、者，可将胆酸螯合剂与烟酸，或胆酸螯合剂与他汀类药物，包括血脂康等药联用。以上这三类是高血脂症患者常用的降血脂药物，患者要根据自己的实际情况选择适合自己的降脂药物这样才能达到良好的降血脂效果；另外除了以上这些药物之外，高血脂患者还可以选择君山第四代降脂宁颗粒来治疗，纯中药降血脂疗效平稳，安全性高且不易复发。33 降血脂的食物萝卜：味辛甘性凉。可消积滞、化痰热、散淤血、解酒毒、降血脂、软化血管，常吃能预防冠心病和动脉硬化。主要吃法是萝卜猪骨汤、萝卜海带瘦猪肉汤，清淡味美。玉米：味甘性微寒。能清胃热、利小便，降血脂。主要吃法是肉片蛋花玉米、海参瘦肉玉米。冬菇或鲜菇：味甘性平。可益胃气，降血脂，治佝偻
14、病，治贫血。主要吃法是冬菇瘦猪肉汤、鲜菇鲩鱼汤、冬菇鸡脚汤等。黄豆：味甘性寒。可健脾宽中，润燥消火，降胆固醇。主要吃法是番茄黄豆煲瘦猪肉、黄豆马铃薯兔肉汤等。大枣黑枣：味甘性温。可补脾和胃，养血安神，益气生津，滋补肝肾，降胆固醇。主要吃法是黄豆大枣火腿汤、大枣花生排骨汤、大枣花生八宝粥等。豆腐：性味甘凉。可益气和中，生津润燥，清热降火，降胆固醇。主要吃法是豆腐鱼头汤、豆腐白菜汤等。海带：味甘性寒。可软坚、行水。可降胆固醇，冠心病者常吃海带有益。主要吃法是煲海带绿豆瘦猪肉汤、蒜蓉海带丝等。山楂：味酸甘性微温。可消食积、散淤血、驱绦虫、止痢疾，并可强心、扩血管和降血压、降低胆固醇等。主要吃法是山楂
15、麦芽鱼片汤、山楂银耳汤等。牛奶：味甘性平。可补虚补钙，益肺胃，生津润肠，并降胆固醇。主要吃法是牛奶煲鸡汤、牛奶冲鸡蛋等。花生：味甘性平。可悦脾、降胆固醇。主要吃法是花生大枣鸡肉汤、山药花生瘦猪肉汤等。当然，对降血脂有好处的还有芹菜、黄瓜等等。4 降脂药的副作用药物治疗应被看作是治疗冠心病高危者脂代紊乱的万不得已的措施，且需与非药物疗法联合进展。高血脂的药必须在医生指导下，综合分析病史后选择使用 。另外，高脂血症经过严格饮食控制36个月后，血脂水平仍明显增高者，特别对于中、老年人和有其他危险因素例如糖尿病、高血压和有心血管疾病家庭史等存在者必须给予药物治疗。药物治疗期间仍应坚持饮食治疗。目前常用
16、的降血脂药物有如下几类。4.1 苯氧芳酸类：此类药物有非诺贝特吉非罗齐、苯扎贝特等。苯氧芳酸类药物降血脂作用强，起效快，降甘油三酯的作用比降胆固醇的作用强。4.2 三羟甲基戊二酰-辅酶A复原酶抑制剂：此类药物有洛伐他丁、辛伐他丁、普伐他丁等。此类药物以降胆固醇为主，降脂作用强，起效快 。4.3 烟酸类：此类药物中氧甲吡嗪较常用，降低血清甘油三脂的作用比降低胆固醇强。4.4 多不饱和脂肪酸类：包括各种植物种子油。如橡胶种子油，月见草子，水飞蓟种子的油和海鱼的制剂。这类药物有降血脂和降低血粘度的作用，但作用比拟温和。4.5 泛硫乙胺：为辅酶A的衍生物，有降低血清胆固醇、甘油三脂和升高高密度脂蛋白-
17、胆固醇的作用。4.6 藻酸双酯钠 PPS ：是以海藻撮物为原料的类肝素海洋药物。有搞血长低血粘度、扩血管和降低血脂，升高HDL水平的作用。主要用于缺血性心脑血管疾病的防治。4.7 其他降血脂药物：如银杏类天保宁实验证明能使血清甘油三脂TG显著降低。可见，高血脂的药不能乱用，一定要在专业医生的知道下服食。5 服用降脂药物应当注意的问题：5.1 严格按照医师处方服药，不可随意更改药物和剂量。5.2 与食物同服可增加吸收，一般为晚餐时服用。5.3 坚持服药以巩固疗效，可降低冠心病等心脑血管疾病的发生率。5.4 初次服药1至3个月应监测血脂和肝、肾功能。以后定期检查，出现不良反响与时调整剂量。5.5 坚持控制饮食和生活规律，不可认为服用药物便可无节制地享用高脂饮食。5.6 孕妇与哺乳期妇女和儿童慎用，活动性肝炎或血清氨基转移酶持续升高时禁用。参考文献1 王祖承，精神科综合征，医科大学，1999.24232 胡大一，大学人民医院心血管病研究所100044，首都医科大学医院心血管病诊疗中心100730，中华科杂志2003年第42卷第4期3 胡大一，老年医学与保健2005年3月第11卷第1期，中图分类号 R9726，文献识别码 A，文章编号 1008-82962005-01-0050-04
