血气分析临床实战.ppt

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1、健康所系 性命相托,动脉血气分析,徐州医学院附属医院,病例 1,22岁，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。血气分析：pH 7.19 PaCO2 15mmHg PaO2 102mmHgHCO3-6mmol/L BE-13mmol/LCl-94mmol/L K+5.9mmol/LNa+128mmol/L Glu 18mmol/L,Step 1 数据本身是否一致？Step 2 酸中毒还是碱中毒？Step 3 原发紊乱？Step 4 是否在代偿范围内？Step 5 高氯性酸中毒还是高 AG酸中毒？Step 6 是否有潜在代谢性碱 中毒存在？病因分析,Step 1 数据本身是否一致？,Hendersen

2、-Hasselbach equationH+=24PCO2/HCO3-,pH 7.19 PaCO2 15mmHg PaO2 102mmHgHCO3-6mmol/L BE-13mmol/LCl-94mmol/L K+5.9mmol/LNa+128mmol/L Glu 18mmol/L,Step 1 数据本身是否一致？,H+=24PCO2/HCO3-H+=2415/6=60数据一致性符合,pH 7.19 PaCO2 15mmHg PaO2 102mmHgHCO3-6mmol/L BE-13mmol/LCl-94mmol/L K+5.9mmol/LNa+128mmol/L Glu 18mmol/L,

3、Step 2 酸中毒还是碱中毒？,pH7.35 酸中毒pH7.45 碱中毒患者pH 7.197.35 酸中毒,注意：通常这就是原发异常即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。,pH 7.19 PaCO2 15mmHg PaO2 102mmHgHCO3-6mmol/L BE-13mmol/LCl-94mmol/L K+5.9mmol/LNa+128mmol/L Glu 18mmol/L,Step 3 原发紊乱？,pH 7.19PaCO2 15mmHgHCO3-6mmol/L原发的代谢性酸中毒,Step 4 是否在代偿范围内

4、？,Step 4 是否在代偿范围内？,代偿PaCO2=（1.56）+8 2=17 2患者PaCO2 15mmHg，在代偿范围内。,pH 7.19 PaCO2 15mmHg PaO2 102mmHgHCO3-6mmol/L BE-13mmol/LCl-94mmol/L K+5.9mmol/LNa+128mmol/L Glu 18mmol/L,Step 5 AG,AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=122正常的AG是大约12mmol/LAG=128-(6+94)=28患者存在高AG代谢性酸中毒注意：当患者存在低蛋白血症时，白蛋白每下降10g/l，AG大约下降 2.5mmol/L在以下情况下应计算

5、渗透压间隙(OSM间隙)AG升高不能用明显的原因（DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；怀疑中毒；OSM间隙=测定OSM(2 x Na+血糖/18 BUN/2.8)OSM间隙应当 10。,pH 7.19 PaCO2 15mmHg PaO2 102mmHgHCO3-6mmol/L BE-13mmol/LCl-94mmol/L K+5.9mmol/LNa+128mmol/L Glu 18mmol/L,Step 6 AG,AG=测定AG-正常AG潜在HCO3-=AG+测定HCO3-潜在HCO3-22，仅代谢性酸中毒，无潜在的代谢性碱中毒。26（27），存在代谢性碱中毒。,Step 6 AG,HA=H

6、+A-H+HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2A-=HCO3-AG=HCO3-潜在HCO3-=AG+测定HCO3-潜在HCO3-22，仅代谢性酸中毒 26，存在代谢性碱中毒,Na,UC,Cl,HCO3-,UA,AG,Step 6 AG,AG=测定AG-正常AG=28-12=16潜在HCO3-=AG+测定HCO3-=16+6=2222在2226mmol/L范围内，所以患者是单纯性的高AG的代谢性酸中毒。,pH 7.19 PaCO2 15mmHg PaO2 102mmHgHCO3-6mmol/L BE-13mmol/LCl-94mmol/L K+5.9mmol/LNa+128mmol/

7、L Glu 18mmol/L,高AG代酸的原因,乳酸酸中毒酮症酸中毒 糖尿病 乙醇 饥饿急慢性肾功能衰竭摄入毒素 甲醇 乙二醇 水杨酸 醛类,病因分析,此患者存在糖尿病（Glu18mmol/L),所以最可能的因素是糖尿病酮症酸中毒。,乳酸酸中毒酮症酸中毒 糖尿病 乙醇 饥饿急慢性肾功能衰竭摄入毒素 甲醇 乙二醇 水杨酸 醛类,病例 2,32岁男性，慢性酗酒，因为恶心、呕吐、腹部疼痛3天入院急诊科。患者入院前因为腹部疼痛曾经吃过喝了点饮料吃了点饼干。患者清醒、神志合作，体格检查未发现异常。血气分析pH7.25 PaCO210mmHg PaO2110mmHg HCO3-4mmol/L Cl-82m

8、mol/L K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Glu3.7mmol/L BUN14mmol/L 乙醇含量106mg/L（200mg/l）尿液分析：蛋白和酮体阴性 存在晶体,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,患者pH7.25 7.35 酸中毒,pH7.25 PaCO210mmHg PaO2110mmHgHCO3-4mmol/L BE-9mmol/LCl-82mmol/L K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Glu3.7mmol/L,Step 3 原发是呼吸性还是代谢酸中毒？,pH7.25PaCO2 10mmHgHCO3-4mmol/L原发的代谢性酸中毒,Step 4

9、 是否在代偿范围内？,代偿PaCO2=（1.54）+8 2=14 2PaCO210mmHg 超过代偿范围代谢性酸中毒基础上，合并呼吸性碱中毒。,pH7.25 PaCO210mmHg PaO2110mmHgHCO3-4mmol/L BE-9mmol/LCl-82mmol/L K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Glu3.7mmol/L,Step 5 AG,AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=132-(4+82)=46高AG代谢性酸中毒。,pH7.25 PaCO210mmHg PaO2110mmHgHCO3-4mmol/L BE-9mmol/LCl-82mmol/L K+3.9mm

10、ol/L Na+132mmol/L Glu3.7mmol/L,Step 6 AG,AG=46-12=34潜在HCO3-=34+4=383826，所以高AG酸中毒同时存在代谢性碱中毒。,pH7.25 PaCO210mmHg PaO2110mmHgHCO3-4mmol/L BE-9mmol/LCl-82mmol/L K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Glu3.7mmol/L,病 因,患者血糖正常、酮体阴性肾功能正常病史提示发病前4小时喝了点饮料吃了点饼干尿液中有结晶存在高AG中代酸有甲醇和乙二醇，但甲醇中毒时尿液无结晶，乙二醇中毒尿液中会存在草酸钙结晶，所以患者有可能是乙二醇中毒。

11、,乳酸酸中毒酮症酸中毒 糖尿病 乙醇 饥饿急慢性肾功能衰竭摄入毒素 甲醇 乙二醇 水杨酸 醛类,病 因,病史有呕吐，呕吐原因未提供，可能是溃疡、胃炎、胰腺炎等消化系统疾病，导致代谢性碱中毒。结论：乙二醇中毒导致的高AG代谢性酸中毒和呕吐导致的代谢性碱中毒，同时还存在原发的呼吸性碱中毒。,病例 3,46岁，女性，COPD急性发作，逐渐恶化的呼吸困难，胸片显示右下肺浸润影。血气分析 pH 7.28 PaCO2 66mmHg PaO2 38mmHg HCO3-30mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L K+4.1mmol/L,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,患者pH7.28

12、 7.35 原发的酸中毒,pH 7.28 PaCO2 66mmHg PaO2 38mmHg HCO3-30mmol/L Na+140mmol/L BE-3.6mmol/LCl-98mmol/L K+4.1mmol/L Glu6.7mmol/L,Step 3原发是呼酸还是代酸？,pH 7.28PaCO2 66mmHgHCO3-30mmol/L原发的呼吸性酸中毒,Step 4 是否在代偿范围内?,急性呼酸：HCO3-=24+PaCO2/10=24+（66-40）/10=26.6慢性呼酸：HCO3-=24+PaCO2/3=24+（66-40）/3=32.7患者HCO3-30mmol/L在上述两者之间

13、。,pH 7.28 PaCO2 66mmHg PaO2 38mmHg HCO3-30mmol/L Na+140mmol/L BE-3.6mmol/LCl-98mmol/L K+4.1mmol/L Glu6.7mmol/L,病 因,此患者HCO3-30mmol/L在急性代偿值和慢性代偿值之间，提示慢性呼酸的基础上合并急性呼吸性酸中毒。从临床分析，患者为COPD基础上因为肺炎的急性加重。,46岁女性，大量饮酒后，恶心、呕吐并伴有发热。血气分析pH7.15 PaCO249mmHg PaO245mmHg HCO3-18mmol/L Cl-96mmol/L K+2.9mmol/L Na+140mmol/

14、L Glu5.33mmol/L尿液分析：酮体4+胸片：左上肺、右中肺、右下肺浸润影,病例 4,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,患者pH7.157.35 酸中毒,pH7.15 PaCO249mmHg PaO245mmHgHCO3-18mmol/LBE-9.7mmol/L Cl-96mmol/L K+2.9mmol/L Na+140mmol/L Glu5.33mmol/L,Step3 原发是呼酸还是代酸？,pH 7.15PaCO2 49mmHgHCO3-18mmol/L存在呼吸性酸中毒PaCO2 49mmHg，不可能导致pH降至7.15，还存在代谢性酸中毒。原发应该是呼酸合并代酸,Step 4是

15、否在代偿范围内?,呼吸酸中毒，和代谢性酸中毒相反方向的变化，所以不必再计算代偿性的问题。,pH7.15 PaCO249mmHg PaO245mmHgHCO3-18mmol/LBE-9.7mmol/L Cl-96mmol/L K+2.9mmol/L Na+140mmol/L Glu5.33mmol/L,Step 5 AG,存在代谢性酸中毒，所以要算AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=122AG=140-(18+96)=26患者存在高AG代谢性酸中毒。,pH7.15 PaCO249mmHg PaO245mmHgHCO3-18mmol/LBE-9.7mmol/L Cl-96mmol/L K+2

16、.9mmol/L Na+140mmol/L Glu5.33mmol/L,Step 6 AG,AG=26-12=14潜在HCO3-=14+18=32 3226，所以高AG酸中毒同时存在潜在的代谢性碱中毒。,pH7.15 PaCO249mmHg PaO245mmHgHCO3-18mmol/LBE-9.7 mmol/LCl-96mmol/L K+2.9mmol/L Na+140mmol/L Glu5.33mmol/L,病 因,大量饮酒尿液中酮体4+大量饮酒引起的酒精酮症酸中毒是否糖尿病酮症酸中毒？患者血糖正常，排除糖尿病引起。大量饮酒后导致的酒精酮症酸中毒，和呕吐导致 的代谢性碱中毒。同时还有因为肺

17、部炎症导致的呼吸性酸中毒（三重）。,病例 5,62岁，男性，因呼吸困难入住ICU。家中发现很多空瓶子，包括速尿，依那普利、阿司匹林和氯化钾等。胸片：肺水肿血气分析 pH7.42 PaCO216mmHg PaO2106mmHg HCO3-10mmol/L Na+140mmol/L Cl-108mmol/L K+2.8mmol/L,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,pH7.42无法判定是酸中毒还是碱中毒。,pH7.42 PaCO216mmHg PaO2106mmHg HCO3-10mmol/L BE 1.7mmol/LNa+140mmol/L Cl-108mmol/L K+2.8mmol/L,St

18、ep 3 原发紊乱？,任何单纯的一种酸碱紊乱肯定不会导致pH回归正常。肯定是两个原发同向变化的紊乱。所以也不用计算其代偿公式。PaCO216mmHg HCO3-10mmol/L 原发应该是呼吸性碱中毒 合并原发的代谢性酸中毒,Step 5 AG,AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=140-(10+108)=22患者存在高AG代谢性酸中毒。,pH7.42 PaCO216mmHg PaO2106mmHg HCO3-10mmol/L BE 1.7mmol/LNa+140mmol/L Cl-108mmol/L K+2.8mmol/L,Step 6 AG,AG=22-12=10潜在HCO3-=10+1

19、0=20没有的代谢性碱中毒，是单纯的高AG酸中毒。,pH7.42 PaCO216mmHg PaO2106mmHg HCO3-10mmol/L BE 1.7mmol/LNa+140mmol/L Cl-108mmol/L K+2.8mmol/L,病 因,临床提示提示患者水杨酸中毒，因为家中发现阿司匹林的空瓶子。单纯的高AG酸中毒水杨酸盐刺激呼吸中枢，发生呼气过度，结果大量CO2在呼气中排出，引致呼吸性碱中毒。所以该患者是由阿司匹林中毒导致高AG的代酸合并呼吸性碱中毒。,乳酸酸中毒酮症酸中毒 糖尿病 乙醇 饥饿急慢性肾功能衰竭摄入毒素 甲醇 乙二醇 水杨酸 醛类,病例 6,28岁女性，用有机溶剂擦拭

20、自己的摩托车后出现无法解释的谵妄。胸片显示肺水肿。血气分析pH7.24 PaCO228mmHg PaO292mmHg HCO3-12mmol/L Cl-115mmol/L K+1.7mmol/L Na+139mmol/L尿液pH6.5尿比重1.020没有细胞和管型,Step 2 酸中毒还是碱中毒,患者pH7.247.35是酸中毒。,pH7.24 PaCO228mmHg PaO292mmHg HCO3-12mmol/LBE-9.7mmol/LCl-115mmol/L K+1.7mmol/L Na+139mmol/L,Step 3原发呼酸还是代酸？,pH7.24PaCO228mmHgHCO3-12

21、mmol/L原发应该代谢性酸中毒,Step 4 是否在代偿范围内?,代偿PaCO2=（1.512）+8 2=262患者PaCO228mmHg，在代偿范围内。,pH7.24 PaCO228mmHg PaO292mmHg HCO3-12mmol/LBE-9.7mmol/LCl-115mmol/L K+1.7mmol/L Na+139mmol/L,Step 5 AG,AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=139-(12+115)=12患者AG正常的代谢性酸中毒或是高氯性酸中毒（115）。不用再计算AG,pH7.24 PaCO228mmHg PaO292mmHg HCO3-12mmol/LBE-9.7

22、mmol/LCl-115mmol/L K+1.7mmol/L Na+139mmol/L,病 因,擦摩托车的有机溶剂;AG正常的代谢性酸中毒;尿液pH6.5;甲醇中毒?甲醇是很多有机溶剂的成分，但甲醇中毒为高AG的代谢性酸中毒。,病 因,高氯性酸中毒的原因：腹泻时碳酸氢根的丢失摄入无机酸，比如氯化铵肾小管酸中毒（RTAs）,AG正常的代谢性酸中毒的鉴别诊断,尿pH是非常有效的鉴别手段：在全身处于酸中毒的情况下，正常的肾能够酸化尿液，从而使排出的尿pH5.5。正常的肾：尿pH5.5 见于摄入无机酸或是腹泻诱导的酸中毒。异常的肾：即使全身处于酸中毒的情况下，异常的肾并不能够酸化尿液，尿pH5.5，见

23、于某些特殊类型的RTAs诸如远端RTA或Type I型RTA,病 因,甲醇以外的溶剂能通过皮肤吸收引起AG正常的酸中毒和远端肾小管酸中毒。甲苯也常常作为有机溶剂甲苯可以通过皮肤隐匿性吸收入血，引起远端肾小管酸中毒结论：甲苯引起的远端肾小管酸中毒导致高氯性酸中毒。,病例 7,男性，46岁,转入ICU,诊断：重症胰腺炎,Step 1 酸中毒还是碱中毒？,患者pH7.4967.45 原发性酸碱失衡包括碱中毒,Step 2 原发是呼吸性还是代谢碱中毒？,原发的呼吸性碱中毒存在,Step 3 是否在代偿范围内?,急性呼碱：HCO3-=24-PaCO2/5=24-（40-8.7）/5=6.26慢性呼碱：H

24、CO3-=24-PaCO2/2=24-（40-8.7）/2=15.65患者HCO3-6.6mmol/L，应该是急性呼碱。肾脏代偿慢，继发性代谢性酸中毒不可能PaCO2 8.7mmHg，不可能导致pH为7.496，还存在原发性代谢性酸中毒。,Step 4 AG,AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=137-(6.6+95)=35.4高AG代谢性酸中毒。,Step 5 AG,AG=35.4-12=23.4潜在HCO3-=23.4+6.6=303026，所以高AG酸中毒同时存在代谢性碱中毒。,病 因,高AG代谢性酸中毒的原因：高乳酸血症?导致高乳酸血症的病因？,乳酸酸中毒酮症酸中毒 糖尿病 乙醇 饥

25、饿急慢性肾功能衰竭摄入毒素 甲醇 乙二醇 水杨酸 醛类,计算渗透压间隙(OSM间隙)AG升高不能用明显的原因（DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；怀疑中毒；OSM间隙=测定OSM(2 x Na+血糖 BUN)OSM间隙应当 10。OSM间隙=307(2 x 137+10.4+13.32)=9.28,血渗透压312血糖10.4BUN 13.32,高AG代谢性酸中毒的原因：高乳酸血症,乳酸代谢紊乱的分类及其机制,正常人血乳酸浓度为1.00.5 mmol/L危重病患者血乳酸浓度应5mmol/L)，伴有代谢性酸中毒。,乳酸中毒的分类,A型:发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧血症的临床

26、证据。B型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。B1 与基础疾病有关的乳酸中毒。B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒。B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒。其他,如D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖。,A型(有组织低氧血症的临床证据),休克(心源性、脓毒性、低血容量性)局部低灌注(肢体和肠系膜缺血)严重低氧血症CO中毒严重哮喘,B1(与基础疾病有关的乳酸中毒),糖尿病 肝病 恶性肿瘤 脓毒症 嗜铬细胞瘤 维生素B1缺乏症,B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒),乙醇 甲醇 乙烯乙二醇 果糖山梨醇 木糖醇 丙烯乙二醇水杨酸盐 对乙酰氨基酚 肾上腺素 麻黄碱 间羟舒喘宁 氰化

27、物 硝普钠 异烟肼,B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒),葡萄糖6磷酸酶缺乏症1,6-二磷酸果糖酶缺乏症丙酮酸羧化酶缺乏症丙酮酸脱氢酶缺乏症氧化磷酸化酶缺乏症,其它,D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖,乳酸中毒的分类,A型:发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧血症的临床证据。B型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。B1 与基础疾病有关的乳酸中毒。B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒。B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒。其他,如D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖。,B1(与基础疾病有关的乳酸中毒),糖尿病 肝病 恶性肿瘤 脓毒症 嗜铬细胞瘤 维生素B1缺乏症,