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1、1,雌激素的临床应用,2,内容摘要,激素分泌和调节临床应用的激素制剂雌激素在功血治疗中的应用雌激素在其他内分泌疾病的应用,3,激素分泌的周期变化,4,50%,50%,5,雌激素的周期变化,E2 卵泡早期E2(15pg/ml),6,天然雌激素的雌激素活性雌二醇（E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)E2 活性最强，血中可测水平E1 和 E2在 体内可不断地互相转换E3 是E2 及 E1的不可逆代谢产物E1/E2=1/10E3/E2=1/100,7,雌激素的靶器官,神经分泌系统 大脑，下丘脑，垂体 生殖系统 子宫，阴道，胎盘，卵巢，黄体，乳腺组织内脏器官肝，肾，肺血管皮肤,阴道,子宫,胎盘,肝,卵巢
2、,心血管,黄体,肾,皮肤,乳腺,大脑,下丘脑,垂体,肺,8,雌激素的生物活性,生殖系统：促进生殖系统发育，包括子宫、子宫颈、输卵管、阴道和外生殖器 诱发排卵、维持妊娠对乳房的作用大脑的功能：与性活动有关，行为，认知骨骼的生长和维持血凝和血拴皮肤,肌肉和软骨免疫系统,9,正常女性孕激素,孕酮主要由卵巢和胎盘合成分泌青春期、绝经期和卵泡期处于低水平排卵后由黄体分泌，在排卵后6-8天达高峰(=10ng/L)月经前4天开始下降孕早期孕酮来自卵巢，而妊娠中晚期则由胎盘分泌代谢产物为孕二醇,10,孕激素的生物活性,生殖系统：维持妊娠 保护子宫内膜对乳房的作用代谢：促进水钠排泄体温调节抑制下丘脑和垂体,11
3、,正常典型双相基础曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,12,正常女性雄激素,睾酮雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮,女性循环中雄激素种类,13,20 60 20,20 40 50 90,雄烯二酮 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮,T 4A DHEA DHEAS,女性雄激素的生理来源,10%,30%,-James(1993)Yu(1997),肾上腺皮质,卵 巢,睾酮,60%,14,雄激素的生物活性,促进蛋白
4、合成刺激红细胞的生成刺激阴毛、腋毛的生长与性欲有关,15,垂体合成和分泌的激素,垂体前叶分泌的激素促卵泡激素（FSH)黄体生成素（LH）催乳素垂体后叶分泌的激素垂体加压素,16,垂体合成和分泌的促性腺激素,FSH和LH均系糖蛋白亚基相同，仅亚基不同，包括HCG正常周期中被动在10-20U/L排卵前有一高峰，其中LH升高8倍以上，而FSH很少超过30 U/L,17,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,18,19,20,21,目前临床常用的激素制剂,22,激素的吸收代谢和效应,给药途径口服、经皮、经阴道等地吸收率是
5、不一样的，代谢也不一样生物利用度血液中与蛋白的结合与游离给药的剂量和在血液中的浓度在靶器官中和受体结合生物学效应,23,.,雌激素在体内的代谢结合型：无生物活性（SHBG）游离型：具有生物活性，EE可增加肝SHGB产生，雌激素代谢在肝脏中代谢，天然雌激素肝脏影响最小，合成雌激素次之，非类固醇雌激素对肝脏影响较大,24,常用雌激素制剂,7,25,常用雌激素制剂,7,26,3,OH,雌二醇,OH,CH3,27,天然雌激素,戊酸雌二醇（E2V，商品名补佳乐）雌二醇酯类，口服吸收快，水解成雌二醇，活性高。剂型为口服片剂（1mg/片），系克龄蒙中的雌激素成分。,28,29,雌二醇,CH3-CH2-CH2
6、-CH2-C-OH 戊酸,=,O,天然雌激素：戊酸雌二醇,7,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,18,A,B,C,D,动物体内天然雌激素甾体核第18位有一碳原子,30,戊酸雌二醇的代谢过程,+,E2V,+,7,31,32,戊酸雌二醇与微粒化雌二醇比较,600,4 00,500,300,200,100,2h,4h,6h,8h,绝经前生理雌二醇水平,雌二醇血浆浓度比较(补佳乐 vs 微粒化雌二醇),微粒化及酯化雌二醇2mg(补佳乐)微粒化雌二醇2mg,Harnmann BW et al.Gynecol En docrinal 8(1994)1
7、01-107,7,33,34,不同雌激素在血浆中的水平,7,35,36,37,38,39,40,41,补佳乐与己烯雌酚的比较,42,补佳乐与其它雌激素制剂的比较-结合马雌激素,Ref:Lippert TH et al.Klnisch-pharmackologische Besonderheitender konjugierten equinen Estrogene.Arzneiitteltherapie 7(1999(362-364.,43,几种常用雌激素制剂比较,所有雌激素制剂均与硫酸雌酮哌嗪进行比较。,44,45,46,47,在功血治疗中的临床应用,48,功能失调性子宫出血-临床表现,无排
8、卵性功血周期紊乱经期不一经量时多时少,有排卵性功血黄体功能不足周期缩短经期经量正常子宫内膜萎缩不全经期延长周期经量正常,49,50,黄体不健全的基础体温曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,51,黄体萎缩不全的基础体温曲线BBT,诊刮（月经第5日诊刮）,52,功能失调性子宫出血诊断,排除其他引起阴道出血的疾病生殖道疾病妊娠有关疾病妇科炎症、肿瘤、损伤等全身性疾病血液系统疾病肝脏疾病,53,功能失调性子宫出血治疗,治疗
9、原则年轻患者止血、调整周期、促排卵中年患者止血、调整周期,54,孕激素止血机制,孕激素止血的原理：转化内膜临床上常用的孕激素：炔诺酮、安宫黄体酮、黄体酮。大量出血首选炔诺酮,55,常用孕激素药理作用比较,转化内膜活性：炔诺酮甲孕酮孕酮雄激素活性：炔诺酮甲孕酮孕酮抗雄激素活性：仅环丙孕酮有,56,孕激素止血,异常大的出血：炔诺酮510mg，q3h3次。5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。大出血：炔诺酮5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。中等出血少量出血,58,雌激素止血机制,适应症：青春期功血常用的雌激素：补佳乐、EE、DE
10、S、premarin作用机制：修复内膜 大剂量时可改善凝血功能,59,常用雌激素药理作用的比较,对HPO轴的抑制：EEDES天然雌激素生物活性EE：DES1：20 DES 0.5mg、补佳乐1mg、倍美力0.625mg基本相当,60,雌激素止血,方法：补佳乐4-6mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。在停药前的510天加用孕激素。,61,无排卵型功血的处理 内膜修复法,补佳乐 4-6mg每8小时口服一次 血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg 维持量治疗直至血止后20天停药 同时补铁以纠正贫血 当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退,1mg
11、Bid 3天,7,63,雌孕激素联合止血,炔诺酮5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。同时使用小剂量的雌激素，如补佳乐2mg。复方口服避孕药：如达英-3512片，q8h血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。,65,其他止血药,前列腺素酶抑制剂抗纤溶制剂,66,刮 宫,最有效的止血方法围绝经期功血首选止血原理：刺激修复,67,调整周期,雌孕激素联合雌孕激素序贯后半周期,雌孕激素序贯疗法,雌孕激素联合疗法,孕激素后半周期疗法,71,诱发排卵,适应症：有生育要求者。常用的药物：CC、HMG、FSH、HCG,72,补佳乐在其他内分泌疾病的应用,73,
12、1.性幼稚中枢性闭经，性腺发育不全，睾丸退化综合征雄激素受体缺陷，雄激素合成缺陷。E2V 1mg/d 半年序贯法E2V 1-2mg/d x 20-22天P10mg/d x 6-10天2.发育子宫，为促排卵作准备中枢性闭经，垂体性闭经E2V4 6mg/d x 20 22天P10mg/d x 10天,戊酸雌二醇的临床应用,74,戊酸雌二醇的临床应用,3.子宫粘连分粘术后E2V 1-2mg/d x 20-22天P10mg/d x 6-10天4.人工流产术后内膜修复 E2V 1-2mg/d x 20-22天P10mg/d x 6-10天,75,戊酸雌二醇的临床应用,76,戊酸雌二醇的临床应用,77,戊酸雌二醇的临床应用,绝经后取环 E2V1mg/d x 3-5天8.IVF（赠卵、冷冻胚胎）,78,戊酸雌二醇的临床应用,79,谢谢,
