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1、食管癌,一、概述,全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发地区之一，每年平均病死约15万人。发病年龄多在40岁以上，男多于女。食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。,二、流行病学,高发区地区分布和差异高发民族,1、高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东。,林县,2、地区分布和差异,我国高发区有河北、河南、山西交界的太行山区，四川省的北部地区，闽粤交界地区和新疆哈萨克族居住地区。高发区常有一个明显的高发中心，由高到低呈不规则同心圆分布。农村城市山区丘陵平原,3、高发民族,国外
2、哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加索俄罗斯人，塔吉克族，伊朗波斯人较低。美国 黑人白人国内哈萨克族最高（68.58/10万）塔吉克族最低（5.93/10万）,三、病因学,化学病因：亚硝胺类化合物生物性病因：真菌作用烟、酒、热食饮食、口腔不洁等因素食管原有疾病发生癌变微量元素缺乏：缺乏钼、锌、氟与食管癌发生有关。维生素类缺乏：Vit A、B2、C等遗传易感性：60%的食管癌患者有家族史,四、病理学,组织学类型：绝大多数发生于粘膜上皮，少数为中胚叶组织来源的肉瘤。鳞状细胞癌90%腺癌7%腺鳞癌由柱状细胞腺癌和鳞状细胞癌合并存在未分化小细胞癌少见肉瘤平滑肌肉瘤,鳞癌（多见）腺癌（少见）,病理类
3、型,早 期隐伏型：病变略显粗糙，色泽变深。糜烂型：粘膜轻度糜烂或略凹陷,边缘不规则地图样，界清。斑块型：粘膜局限性隆起，呈灰白色斑块状乳头型：肿瘤呈外生结节状隆起，乳头状或息肉状突入管腔。,中晚期髓质型：呈管状肥厚，上下端边缘呈坡状，恶性程度高，转移快。缩窄型：环形生长，较早出现阻塞。蕈伞型：扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。溃疡型：瘤体粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，梗阻较轻。腔内型：较大瘤体向腔内生长，常有蒂，外侵轻，梗阻不重，切除率高。,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张,蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出
4、如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐可见龛影。,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。,病理分型及发病率,5、食管癌的发生,食管上皮基底细胞增生或单纯性增生轻度非典型增生中度非典型增生重度非典型增生间变原位癌早期浸润癌进展期癌。食管癌是多点起源,五、临床表现,早期症状：90%无症状，10%有症状咽下粗硬食物梗噎感胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛食物通过缓慢，并有停滞感或异物感梗噎停滞感通过吞咽水后缓慢消失症状时轻时重，进展缓慢上述症状不特异，且
5、不明显，断续发作，易被忽略。,进展期症状进行性吞咽困难，先是难咽干食、继而半流质、最后水和唾液也不难咽下。长吐粘液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。梗阻较重者：呕吐。逐渐消瘦、脱水、无力。,晚期症状持续性胸背疼痛表示为晚期症状，肿瘤外侵。邻近器官受累：喉返神经声嘶；颈交感神经Horner综合征气管支气管呛咳、肺部感染。压迫上腔静脉上腔静脉梗阻综合征压迫气管呼吸困难压迫心脏心悸远处转移症状：淋巴结肿大、肝转移、脑转移、腹腔转移等营养障碍、恶病质,六、诊断,病史X线食管吞钡检查内窥镜检查食管拉网脱落细胞学检查CT检查超声内镜检查,食管癌最新TNM分期（2009，第七版）,一、食管癌的重新分段二、修
6、改旧元素：T：细分T1与T4N：确定转移淋巴结个数M：取消M1a和M1b三、添加新元素：病理类型分化程度肿瘤部位,食管癌的重新分段,颈段：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一20 cm胸上段：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一25 cm胸中段：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一30 cm 胸下段：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm,AJCC_6th,AJCC_7th,奇静脉弓,右下肺静脉,左下肺静脉,右下肺静脉,左下肺静脉,原发病灶分段,原发病灶的分段是由肿瘤上缘所在解剖部位确定以前分期中原发病灶的分段
7、是由肿瘤中心位置决定分段根据内镜或CT确定,T分期第六版,T分期第七版,T分期,原位癌(carcinoma in situ，Tis)改为高度不典型增生(high grade dysplasia，HGD)，其依据是原位癌这一概念已不适用于胃肠道柱状黏膜上皮肿瘤。但对于鳞状上皮覆盖的食管而言HGD并不等同于Tis，长期随访发现食管鳞状上皮HGD仅20发展成为浸润癌。,HCD取代Tis,T1a:大量临床证据表明局限于黏膜层的早期食管癌很少发生淋巴结转移，非常适合采用黏膜切除(endoscopic mucosa resection，EMR)等内镜局部治疗手段。T1b:而由于食管黏膜下层富含淋巴管，肿瘤
8、一旦侵及此处局部淋巴转移率即可达20一30。必须进行系统性的淋巴结清扫方能达到准确分期和根治效果。,将T1进一步细分为T1a和T1b,T4细分为T4a和T4b,T4a(侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除)。T4b(侵犯主动脉、脊柱、气管等其他邻近结构，无法根治性切除)。,N、M分期,区域淋巴结定义第六版,颈段,胸上段,区域淋巴结定义第六版,胸中段,胸下段,既往淋巴结分期,Regional lymph nodes extend from periesophageal cervical nodes to celiac Nodes,区域淋巴结定义第七版,N分期第七版,淋巴结引流区,M分期,M1a和M
9、1b 在新分期中不再使用,UICC分期第七版,病理学命名原则,GX在分期中归入 G1；G4在分期中归入鳞状细胞癌G3分级；分期中记录最高级别组织病理学分级如果病理为混合癌或其它类型肿瘤，分期归入鳞状细胞癌中；,AJCC分期鳞状细胞癌,AJCC分期腺癌,正常食管扩张时在CT影像学上食管壁厚约3 mm，任何情况下，食管壁厚度5 mm被认为异常。食管壁非对称性增厚是食管癌主要的但不是特异的CT影像学表现。,CT检查,CT判断气管、支气管受侵,3点受侵的标准(1)食管气管间脂肪组织消失；(2)气管、支气管变形、移位；(3)肿瘤突向气管腔内。正确率为93，敏感性为97，特异性为88。,CT判断主动脉受侵
10、,两项标准：(1)主动脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度90度为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度45一90度。为可疑受侵。(2)三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵。,90度,食管癌CT分期,1989年 Tio 分期 T1 食管壁厚 5-10 mm,无明显纵隔侵犯 T2 食管壁厚10 mm T3 食管壁厚15 mm T4 明显侵犯纵隔和邻近结构:主动脉、气管,食管癌CT分期,T分期的准确率为42.9-68.8 T1-T2准确率为 33%T3-T4 准确率为 24 94%,食管癌CT分期,CT诊断食管癌T分期 敏感性为 25 87%特异性为 60 94%术前CT分期与手术分期相比 局部晚期病变(T3-T4)的符合率高达54-94%表浅病变(T1-T2)的符合率为 33%,食管癌CT分期,CT对N分期 准确率 40-86%敏感性 55-77%特异性 79-97%,
