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1、高血压心力衰竭的血压管理,心衰-心脏病最后的大战场,（首位）,（其次）,75%患高血压,内容,高血压心力衰竭,定义高血压病史+心力衰竭（舒张性/收缩性）机制,中国高血压防治指南2010,舒张性心衰收缩性心衰,高血压心衰-特征,早期-左室舒张功能异常左房扩大/左室肥厚;心室充盈压增高；收缩功能正常晚期-左室收缩性心衰、全心衰,舒 张 功 能 不 全,2014中国心力衰竭,AB期不是心衰患者,临床心衰 程度判断,NYHA心功能分级病史、主观症状双肺啰音/体液潴留（体征）心电图（PtfV1）B型利钠肽BNP-鉴别/程度/预后超声心电图腔径/舒缩功能指标胸片-肺淤血？6min步行试验,2014中国心力
2、衰竭,左室收缩功能 收缩期左室功能,收缩功能评价-超声心动图左室射血分数（LVEF%)推荐采用改良Simpscm法定义：每搏输出量/左室舒张末期容积量LVEF=60-80ml/145ml=55%65%左室收缩功能低下：LVEF 45%影响因素心肌的收缩力（前负荷、后负荷、心肌抑制药）,左室舒张功能-舒张期左室功能,心音图：S2是心脏舒张的标志心电图：T波的终末-QRS波起始处心动图：主动脉瓣关闭-二尖瓣关闭,舒张功能评价-超声心动图,二尖瓣血流频谱在二尖瓣血流频谱中，E峰代表快速充盈期，A峰代表缓慢舒张期，计算E/A值。正常范围：E/A 1-2舒张功能不全：E/A 8 轻度；15 重度,舒张性
3、心衰的”1+1+1”诊断模式,第一个1：是指患者确有心衰的症状或体征，（排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病）第二个1：是患者左室射血分数（LVEF）45%，左室舒张末期容积指数（LVEDVI）97ml/M2；第三个1：有客观的实验室诊断依据而且诊断依据的积分需要达到1分。舒张性心衰的实验室诊断分为有创和无创两种,内容,血压控制目标 有什么特殊？,1【现象】European Heart Journal 2013,34.2159-2219-心室收缩功能不全后，高血压患者的血压可能已“不增高”2009年Heart杂志的一项研究显示-慢性心衰患者收缩压增高10mmHg，死亡率降低13%。2【
4、血压降低幅度对心衰患者预后？】2005年JAMA发表的ADHERE CART研究显示-收缩压115mmHg的急性心衰患者预后较差2006年JAMA发表的OPTIMIZE-HF注册研究及2013年Heart Fail Rev发表的EVEREST研究：结果与之相似-随着收缩压的升高，心衰患者住院死亡率呈下降趋势,高血压合并心衰患者-血压目标,1【合并收缩性心衰】2013年ESH/ESC高血压指南SBP降至约140mmHg中国高血压防治指南2010降压的目标水平为130/80 mmHg避免使收缩压120mmHg2【合并舒张性心衰】中国心力衰竭诊治指南2014目标血压130/80 mmHg(I类，A级
5、)中国高血压防治指南2010：未提及,推荐用药,高血压用药（2010）,慢性心衰药物（2014）,ACEIARB受体阻滞剂钙通道阻滞剂利尿剂,利尿剂ACEI受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ARB地高辛伊伐布雷定,2013 ESC高血压诊疗指南6.11.2 高血压合并心力衰竭,中国高血压防治指南2010-6.7.高血压合并心力衰竭,收缩性心衰ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），阻剂等均对患者的长期临床结局有益，可降低病死率和改善预后 CCB?舒张性心衰-未提及,中国心力衰竭诊治指南2014,1.慢性心衰合并高血压首先推荐ACEI(或ARB)，受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种
6、或多种联合(I类，A级)如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂(I类，C级);如仍控制不佳，可再加用氨氯地平(I类，A级)，或非洛地平(IIa类，B级)。避免使用具有心脏抑制作用的大多数 CCB,2.舒张性心衰治疗5大类降压药均可应用 优选B、ACEI或ARB利尿剂:消除液体潴留和水肿十分重要，可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压(I类，C级)地高辛-不能增加心肌的松弛性，不推荐使用,药物选择,指南给出原则对每一位患者 个体的特殊性高血压+心衰 利尿剂+ACEI+BB+伊伐布雷定高血压+心衰+房颤 利尿剂+ARB+BB+洋地黄,结语,高血压患者：积极控制血压-遏制心衰进程高血压合并舒/缩性心衰有相同的临床表现诊断与鉴别诊断：LVEF%+E/E+E/A降压目标均为130（140）/80 mmHg，收缩压不能低于120mmHg治疗上AABCD降压药物均可选择，但合并舒张性心衰时不推荐使用洋地黄类药,
