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1、高血压查因浅析,高血压查因通式：,从ABC三方面考虑：A:是否是高血压B:原发性还是继发性C:内分泌疾病还是非内分泌疾病,据,A,不是高血压,高血压,A：高血压诊断要点：1、必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。2、SBP140mmHg和/或DBP 90mmHg。3、排除情绪激动、紧张、运动、吸烟等干扰因素。4、正确操作规程：禁烟半小时，安静休息510分钟。5、合适的气袖宽度：与手臂、大腿粗细匹配。6、通常测右上肢血压，疑继发性高血压者需测四肢。,高血压查因通式：,据,B,原发性,继发性,B：继发性高血压线索：1、家族中无高血压病史。2、中、重度血压升高
2、的年轻患者。3、急进性和恶性高血压患者。4、症状、体征或实验室检查有怀疑线索。5、降压药联合治疗效果很差或治疗中曾控制良好近期又明显升高者。,继发性高血压的主要疾病和病因,据,C,非内分泌疾病,内分泌疾病,C：内分泌疾病线索：1、长相身材特别者。2、多系统受累者。3、水、电解质、酸碱失衡者。4、肥胖或短期内体重迅速增加者。5、肾结石遇下列情况之一者：同一家族有多人发病，或患者为幼少年时；泌尿系结石为双侧性、多发性、活动性或复发性；肾结石患者存在营养不良、胃肠疾病或手术后；患者同时有骨痛、骨折或骨畸形，X线检查发现各种类型的骨病变；肾结石伴高钙血症、高尿钙症、低磷血症、高尿磷症，或有其他电解质和
3、酸碱平衡紊乱。,据,血钾,高,低,疾病群1,血PH值,酸中毒,碱中毒,疾病群2,肾素活性,高,低,疾病群3,血ALD,高,低,原醛,24h UFC,高,低,拟诊库欣,血COR,正常或高,低,疾病群4,疾病群5,疾病群1：慢性肾炎,慢性肾盂肾炎（尿毒症期）,疾病群2：失盐性肾炎,肾小管酸中毒,疾病群3：分泌肾素的肿瘤（肾小球旁细胞肿瘤,肾外肿瘤如wilms瘤、卵巢肿瘤）,血管病变（结节性多动脉炎，多发性大动脉炎，主动脉缩窄，肾动脉狭窄），一侧肾萎缩，嗜铬细胞瘤，高血压病恶性型,疾病群4：肾上腺去氧皮质酮（DOC）分泌瘤，11-HSD缺乏（AME），应用甘草（药源性AME），Liddle综合征以上
4、血COR均正常，但刚遇峰值或短暂应激可增高血COR代谢过快，转化为其它产物,疾病群5：先天性肾上腺皮质增生（如17-羟化酶缺乏，11-羟化酶缺乏，尤其隐匿型），外源性或内源性“不可测定”糖皮质激素增多，糖皮质激素过度敏感,皮质醇增多症,垂体ACTH瘤引起的Cushing综合征,特征：垂体分泌ACTH过多 垂体ACTH微腺瘤 双侧肾上腺增生 分泌大量皮质醇,Cushing病,肾上腺肿瘤引起的Cushing综合征,特征：自主分泌大量皮质激素 不受垂体ACTH控制 瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩,异位ACTH综合征,特征 垂体外肿瘤产生ACTH 刺激肾上腺皮质增生 分泌大量皮质激素 肺、胸腺和胰腺癌多见,
5、生化检查：尿游离皮质醇(UFC),最有用的最初检查方法结果的判定 正常：2090ug/dl Cushing 150ug/dl,多次UFC正常，不太可能是Cushing并非所有临床情况下都是最好的方法UFC升高还可见于忧郁(40%)和PCOS(50),生化检查：昼夜节律消失,Cushing综合征的特征午夜血F更有意义血F 1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断敏感性100,生化检查,午夜1mg DX抑制试验(DST)最常用的排除性筛查方法 正常 10 ug/dl,小剂量DX(2mg)抑制试验先留24小时尿和血F作为对照DX 0.5mg q6h 或0.75 mg q8h X 2天每天测 24
6、h UFC和血F正常：抑制率 50%库欣：抑制率 50%,生化检查,大剂量DX(8mg)抑制试验先留24小时尿和血F作为对照DX 2mg q6h X 2天每天测 24h UFC和血F垂体性：抑制率 50%肾上腺性和异位病变：抑制率 50%,诊断和鉴别诊断,临床表现生化检测血、尿皮质醇升高昼夜节律消失不被小剂量DX抑制影像学依据,病因诊断,垂体性(Cushing病)起病隐匿、发展慢 可被大剂量DX抑制 垂体CT、MRI示病变双侧肾上腺轻度增生,肾上腺腺瘤 腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着 腺癌：发展快，雄激素过多症状明显 血ACTH偏低或降低 皮质激素不被大剂量DX抑制 CT和MRI结果,病因诊断
7、,异位ACTH综合征病情发展迅速，典型Cushing症状少，肿瘤本身症状多血ACTH更高皮质醇不被大剂量DX抑制影像学检查,鉴别诊断,酗酒类似点：症状相似血、尿皮质醇升高小剂量DX不能抑制,鉴别点：戒酒一周，生化异常消失,鉴别诊断,忧郁类似点：尿F升高不被小剂量DX 抑制,鉴别点：无Cushing综合征临床表现,拟诊库欣,24h尿 F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验,正常,异常,确诊库欣,假库欣,忧郁、酗酒,排除库欣,进一步检查,库欣综合征的诊断步骤,确诊库欣,垂体性 肾上腺性 异位性,8mgDX抑制试验垂体CT/MRI肾上腺CTACTH胸部CT/MRI,/,/增生,腺瘤,/增生,腺瘤,正常
8、,正常,库欣综合征的诊断步骤,X,X,正常,正常,异常,原醛症,提示诊断的症状体征或临床生化,筛查,确诊是否为原醛,原醛分型诊断,1、血浆醛固酮浓度 2、血浆肾素水平 3、测定血浆醛固酮/肾素活性比值4、服卡托普利后的醛固酮/肾素活性比值增加了诊断原醛症的准确度,筛查,1、三天高盐饮食（200mmol/天）后测定24小时尿醛固酮含量,24小时尿钠和尿肌酐也应该同时测定，以确认摄入高盐和充足的尿样采集高盐饮食不能将尿醛固酮抑制到低于11g/24h,可确诊原醛症该实验对确诊原醛症有96的敏感性和93的特异性,确诊是否为原醛,2、氟氢可的松抑制实验每6小时口服氟氢可的松0.1mg或每12小时口服 0
9、.2mg，同时连续4天，每日口服氯化钠大于200mmol。第4天测定，若直立体位的醛固酮水平未被抑制到5ng/100ml以下，则可确诊原醛症第4日测得的直立位血浆肾素水平应该被抑制1ng/ml/h以下由于低血钾抑制了醛固酮的分泌，因此，应该提供足够的氯化钾以维持血钾水平接近正常该实验是确诊原醛症最为敏感的实验,3、盐抑制实验首先测量直立位醛固酮水平，之后静脉滴注0.9氯化钠溶液500ml/h，4小时后测量卧位醛固酮水平。实验最后，若不能将醛固酮水平抑制到6ng/dl以下，则证实原醛症的诊断成立该实验易于在门诊病人中采纳。,氟氢可的松和盐抑制实验,禁用于患重度高血压或 充血性心力衰竭的病人,原醛
10、分型诊断,肾上腺腺瘤：醛固酮瘤 65%肾上腺腺癌：产醛固酮 1%肾上腺增生：特醛 30%单侧结节性1 原发性增生 1%家族遗传性异位分泌醛固酮的肿瘤,醛固酮瘤与特醛症的鉴别方法,临床表现的差别影像学检查肾上腺CT，可发现直径0.5cm肿瘤肾上腺MRI，可发现肿瘤、结节肾上腺B超，现在可以超0.5cm肿块放射性碘化胆固醇肾上腺扫描临床动态试验与特殊检查,临床动态试验评价,立卧位血醛固酮浓度变化立位APA降低，特醛升高70的双侧肾上腺增生的患者其醛固酮浓度升高50以上 非常好的试验，但影响因素较多并有例外噻庚啶试验特醛病人在服8mg药后下降明显，APA无明显变化实际测定时受患者基础状态影响，很多例
11、外,临床动态试验评价,地塞米松抑制试验临床证实GRA的唯一方法：2mg3周安体舒通试验都可以使血压、血钾纠正，血醛固酮升高，但特醛更高卡托普利试验APA无明显变化，特醛血浆醛固酮稍下降重叠较多,肾上腺静脉插管采血：AVS,确诊为原醛病人肾上腺双侧增生：一侧增生有优势，特别是一侧有明显结节，另一侧无明显结节单侧结节性增生：单结节增生，小于1cm；多结节增生，对侧无明显增生,一些特殊检查,分泌儿茶酚胺的肾上腺髓质肿瘤 临床上引起高血压及其他剧烈的心血管症状 90%的病人可成功地切除肿瘤而治愈 若不及时诊断贻误治疗，最终死亡,嗜铬细胞瘤,肾上腺髓质,儿茶酚胺产生过多,嗜铬细胞瘤,肾上腺外髓样神经嵴组
12、织,神经节细胞瘤,临床表现,头痛；心悸；多汗；严重高血压,四种症状皆有强烈提示；三种以上无可能性不大；发作渐频繁持续时间渐长；,生化检查的特异性和敏感性,临床线索,病史：阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。极不稳定性或难治性高血压史嗜铬细胞瘤家族史、Von Hippal-Lindau综合征（VHLS）或多发性内分泌腺瘤（MEN）肾上腺意外瘤体格检查不稳定性或难治性高血压体位性低血压VHLS或MEN的相关发现（视网膜血管瘤、甲状腺肿大、粘膜神经原瘤）,生化检查顺序,1、24小时尿变肾上腺素(MN、NMN）尿 VMA 2、血浆游离变肾上腺素（MN、NMN)3、尿儿茶酚胺 4、氯压定抑制试验（儿茶酚胺阳性者）,解剖学定位,形态学（最为敏感，但特异性低）CT（最为常用）MRI（对肾上腺外肿瘤有优势）功能性（最为特异，但敏感性低）MIBG（放射性I131标记的间碘苄胍扫描）可以发现少见部位的肿瘤PET（正电子发射计算机断层）,Thanks!,
