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医院住院患者请假离院协议书尊敬的病友:您好!首先感谢您入住我院接受治疗,我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间,请你不要随意离开医院,确因有事需离开时,须经主管医生与科主任批准后方可离开,离院期间所发生的意外与医院无关,责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告,离院期间请您按医嘱按时服药,如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治,同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院,医院将视为自动出院,并结清病历手续。如同意请您签字,并遵守协议。谢谢合作!祝您早日康复!请假时间:年月日时一一年月日时甲方:科室主任:主管医生:乙方(请假人):二。二*年月日本协议一式二份