XX学院学生重大疾病互助基金使用申请表.docx

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XX学院学生重大疾病互助基金使用申请表姓名性另IJ所在学院身份证号码联系电话家庭电话是否贫困生家庭住址申请补助理由（患何种病、治疗时间、医疗费用说明等）申请人（或直系亲属）签名：年月日学院医务室审核意见签名：年月日学院学生处审核意见（盖章）签名：年月日学院医疗互助金管理工作组审批意见签名：年月日