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1、1,临床路径的意义与应用,2,临床路径讨论,临床路径概念、意义与起源临床路径的关键要素如何制定、实施与修正临床路径临床路径实施效果的评价实施临床路径与医疗质量管理的关系临床路径的法律思辨,3,临床路径的概念,4,由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划,临床路径（Clinical Pathway,CP）,5,临床路径概念的具体解释,由医院各种背景的专家，根据某种疾病或某种手术方法，制定一种大家同意认可的治疗模式，让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗，并依据治疗结果来分析评估及总结每个病人的差异，以避免下一个病
2、人住院时发生同样的失误，通过此种方式来控制医疗成本，维护并提高医疗质量。,6,临床路径的起源,7,起 源,六十年代未，医疗费上涨，各国政府压力增加。60年代美国人均医疗费用为80美金，到了80年代末，人均医疗费用上涨到1710美金，增加了21倍，1971年，美国政府提出个案管理概念（Case management)，以改善医疗质量和控制医疗费用。最先用于老年医疗保险和贫困医疗补助方案的住院医疗费的支付。,8,医院只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。1990年，美国New England Medical Cente率先以护理部为中心，制定护理流程，以代替原先的护
3、理计划（nursing care plan)被证实这种方法既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展。,9,台湾长庚医院于1995年率先建立临床路径管理系统，首先用于经尿道前列腺切除，结果发现，平均住院日和医疗费用明显减少。此后，各医院对不同的病种建立临床路径，以提高医疗质量，降低医疗费用。,10,临床路径的意义,11,为什么要实施临床路径,医疗费用居高不下药品使用有待规范平均住院日得不到有效的控制医疗保险付费制度的变化,12,初 衷,临床路径的初衷是为实现医疗保险的预付制度这一预期目标的一种保证措施或者手段。而事
4、实上，随着临床路径的应用扩展，其目的已经远远超过当初的目的与用途，成为一种医院质量管理的有效工具和疾病诊疗标准和评估标准。,13,核 心,临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效。,14,扩展意义,除了控制医疗费用，降低成本，提高医疗质量外，还可以1）提供诊疗过程的全貌2）加强医护间、各科室间、医患间的沟通与协调3）增进医学教育4）可在不同部门或医院间进行比较,15,临床路径的关键要素,16,标 准 模 式,它是由组织内的一群成员根据某种疾病或某种手术方法制订的一种治疗模式，让病人由住院一开
5、始到出院都依据此标准模式接受治疗，并且任何医师都需要按此模式进行。确保患者在正确的时间得到正确的诊疗服务,17,跨部门方案,临床路径的实施有赖于医院内的跨部门合作，针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导与评估、诊断性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、病人卫生教育、活动、治疗后康复情形以及出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程。,18,预 先 规 划,临床路径是一个可以预先决定的起点和终点流程。其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费。,19,路径初步设计完成以后，还有根据实施结果，分析病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的差异，
6、依此方式来控制整个医疗成本，并提高医疗质量。,持 续 改 进,20,临床路径实施强调对患者的宣教与沟通患者早期知晓治疗计划医患沟通本身是路径的一部分患者的意见被及时反馈,医 患 沟 通,21,临床路径的建立,22,选择病种,国际权威机构认为重要的（如急性心梗），能够体现医院学科建设和质量管理水平的，对医院整体绩效具有重大影响的，如出院人次排在前列的病种）,23,通常选择病例较多或成本较高的疾病或手术，尤其是诊断或处置不当会导致不良疗效的病患间的差异对手术过程影响不大的（如全膝置换术、冠脉搭桥术）,24,参照卫生部医政司已下发的112个病种的临床路径，结合医院的具体情况制定自己的临床路径可以选择
7、的病种不必局限在“试点病种”，可以调整“进入路径病例”,25,组成团队,疾病的诊治是一个多科合作的过程，因此团队的组成必须是多元性的。应当包括决策者、医生、护士、医技、药剂师、营养师、康复医生、风险防范管理者等等。团队的职责不仅是设计建立路径，还包括定期总结与评估，不断对临床路径进行修正，以趋完善。,26,临床路径实施前，对团队人员的培训至关重要。使每一名成员了解临床路径的目的、步骤、角色、责任，形成完整的资料收集与分析模式。培训对象：领导小组、临床路径团队的成员、差异记录与分析人员。,27,设计流程,首先对现有流程进行评估，了解导致流程变异的原因，并做为未来临床路的参照。接着制作流程要径：根
8、据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南”及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，最后完善标准流程，确定每天要完成的诊疗与护理行为，制定合理的最短住院日。,28,针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。如针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同路径根据同一疾病的“伴随疾病”或“并发症”或“病理结果的不同制定不同的路径,29,建立文档,1）临床路径记录表 以时间-任务格式排列，要突出重点2）变异记录表 在疾病的诊疗过程中，可能会发生影响预期出院日、费用及疗效等与临床路径所定的流程内容不同的偏差，即所谓的变异，主要有以下几种原因：,30,
9、A 病人的变异：并发症、治疗无效等B 医生的变异：开医嘱或执行医嘱的延误C 系统变异：设备不足、等待时间延长、仪器故障等D 院前差异：急诊住院、转院或拒绝住院，使病人在入院前离开路径E 出院变异：出院后无人照顾、欠费等 当变异发生时，记录原因。只有正确的变异资料，才能使我们不断完善临床路径。,31,3）病患教育手册 使病人了解住院期间每一天将发生的事情，使病人认知其医疗过程，增加与医护人员的合作。,32,临床路径的实施,33,全员参与,临床科室的医护人员在医技、管理、后勤等相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床路径为基础向患者提供诊疗服务。实施临床路径强调全员参与,34,持续监测,
10、临床路径的实施过程需要每天持续的监测，发现差异。如果差异小，只需记录如果差异可以影响路径的结果，则做必要的修正如果差异影响整个路径的结果且不可修正，则应对整个路径重新制定。,35,不断修正,临床路径不是一成不变的，领导小组可以根据变异分析报告，定期对临床路径进行修正。通过通过对“临床路径”实施过程中发生的变异、以及实施结果的分析与论证，可以将实施过程中所形成的“医院隐性知识”转变为“医院显性知识”，即经过修正和完善的“临床路径”,36,一是强调职责，医师、护士、药师以及相关人员在整个诊疗过程的职责；二是强调将医疗过程的每一个过程进行分解，按循环管理法进行控制；三是强调选择能够达到预期目标的“路
11、径”，制订完善的纳入标准、排除标准和变异分析等可行性措施；四是强调实施中的责任制，表格病案、标准化过程、简化记录、按时间排序、变异分析以及各类人员签字负责。五是强调总结和持续质量改进。,注意事项,37,效果评价,医疗质量与患者安全指标 例如：住院死亡类指标；非计划重返类指标；医院感染类指标；手术并发症和患者安全类指标医疗服务效率医疗服务费用,38,马谢民教授提出的技术路线,认 真 阅 读 病 历，进 行 分 析 整 理,确定、理解各“关键病种”诊疗流程现状,现场观察,专家访谈,确定各重点病种“临床路径”,借鉴已有研究,数据分析,循证医学,专家咨询,临床路径的实施、监测,评价“临床路径”的合理性
12、，对“临床路径”进行修改完善,39,举例说明,40,北京协和医院临床路径的做法,首批选定四个临床科室的四种疾病基本外科的胆囊切除术(腹腔镜、常规开腹)，呼吸内科的肺炎，心内科的充血性心衰，产科的阴道分娩,41,实施前后比较,腹腔镜胆囊切除术平均住院日由9.7天下降为6.6天，降幅为31.96%，住院费用下降了1034.88元，下降幅度为16.59%开腹胆囊切除术平均住院日由17.9天下降为12.8天，降幅为28.46%，住院花费降低了7217.41，下降幅度为50.88%阴道分娩平均下降1.9天，降幅24.68%，住院费用下降了36.40%肺炎的平均费用也由19386.10元降低至8081.77元，降幅为58.31%,42,总趋势,43,44,总结应用临床路径的优势与难点,45,应用优势,保障医疗水准，整齐划一促进多科协作，全面治疗加强医患沟通，信息共享实现管理优化，持续改进（以上四条是目标还是副产品？）,46,控制医疗费用（根本目标还是可有可无？）,47,应用难点,利益导向上的矛盾医疗水平均一在个案上的缺陷病历特点的丧失行政主导与临床习惯的冲撞,48,法律思辨,临床路径算不算“诊疗规范”违反路径是不是“医疗过失”同一病种的路径设计差异会否被质疑费用超标是否“过度医疗”,
